Інструкція до препарату Фозикард н

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ФОЗИКАРД Н

(FOSICARD Н)

• Склад
• Фармакологічні властивості
• Показання
• Протипоказання
• Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
• Особливості застосування
• Застосування у період вагітності або годування груддю
• Спосіб застосування та дози
• Передозування
• Побічні реакції

Склад:

діючі речовини: 1 таблетка містить фозиноприлу натрію 20  мг, гідрохлоротіазиду 12,5 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат, натрію кроскармелоза, крохмаль прежелатинізований, гліцеролу дибегенат, суміш  пігментів РВ-23061 Orange (титану діоксид (Е 171), заліза оксид жовтий (Е 172), заліза оксид червоний (Е 172)).

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: світло помаранчеві, круглі, плоскі таблетки з маркуванням «FH» з однієї сторони, допускається мармуровість.  

Фармакотерапевтична група.

Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ).

Код АТХ C09BA09.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Фозиноприл є пролікарським засобом, складним ефіром фозиноприлату – інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) пролонгованої дії. Після прийому всередину фозиноприл швидко і повністю перетворюється шляхом гідролізу у фозиноприлат, що є активним інгібітором АПФ. Препарат чинить гіпотензивну, вазодилатуючу, діуретичну та калійзберігаючу дію; знижує загальний периферичний опір судин і системний артеріальний тиск. Препарат пригнічує синтез альдостерону та інгібує тканинний ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ).

Гідрохлоротіазид діє на механізм реабсорбції електролітів у ниркових канальцях, підвищуючи виділення іонів калію і гідрокарбонату. Підвищує активність реніну плазми крові, секрецію альдостерону і знижує концентрацію іонів калію в сироватці крові.

Фозиноприл і гідрохлоротіазид мають адитивну дію. Фозиноприл зменшує втрату іонів калію, спричинену гідрохлоротіазидом.

Після прийому внутрішньо зниження артеріального тиску (АТ) починається через 1 годину, досягає максимальних значень  через 2-6 годин. Зниження показників АТ через 24 години становить 60-90 % від максимального зниження АТ, що дає змогу приймати препарат 1 раз на добу.

Фармакокінетика.

Фармакокінетика фозиноприлу і гідрохлоротіазиду при одночасному прийомі не відрізняється від такої при роздільному застосуванні. Після прийому всередину всмоктування фозиноприлу становить приблизно 30-40 %, з них 50-100 % гідролізується у печінці до фозиноприлату. Ступінь всмоктування фозиноприлу не залежить від прийому їжі, але швидкість всмоктування може бути уповільненою, при цьому ступінь гідролізу помітно не змінюється.

Максимальна концентрація фозиноприлату у плазмі крові досягається приблизно через 3 години і не залежить від прийнятої дози фозиноприлу. Фозиноприл має лінійну фармакокінетику. Фозиноприлат значною мірою зв’язується з білками плазми крові (90-95 %) і незначно зв’язується з клітинними компонентами крові. Має відносно невеликий об’єм розподілу. У хворих з артеріальною гіпертензією при збереженій функції нирок і печінки період напіввиведення фозиноприлату становить приблизно 11,5 години. На відміну від інших АПФ, які виділяються головним чином через нирки, фозиноприл має подвійний  компенсаторний механізм виділення – через печінку та нирками однаковою мірою.

Після прийому всередину всмоктування гідрохлоротіазиду становить 64 %.

Гідрохлоротіазид не метаболізується і швидко виводиться нирками, період напіввиведення становить 5-15 годин.

Ниркова недостатність. При нирковій недостатності всмоктування, біодоступність і зв’язування препарату з білками плазми крові суттєво не змінюється. Загальний кліренс фозиноприлату у хворих із нирковою недостатністю майже на 50 % нижчий, ніж у хворих із нормальною функцією нирок. Оскільки виведення з жовчю через печінку частково компенсує зниження виведення нирками, кліренс фозиноприлату суттєво не відрізняється у хворих з середнім ступенем ниркової недостатності від такого у хворих із тяжким ступенем ниркової недостатності.

Печінкова недостатність. У хворих з алкогольним або біліарним цирозом ступінь гідролізу фозиноприлату помітно не зменшений, хоча його швидкість може бути знижена. Максимальна концентрація і показник площі під кривою «концентрація-час» фозиноприлату вищі у хворих із печінковою недостатністю після прийому першої дози, однак при введенні повторних доз ця різниця не має клінічного значення.

Клінічні характеристики.

Показання.

Артеріальна гіпертензія.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до діючої або до будь-якої з допоміжних речовин препарату, або до інших інгібіторів АПФ. Реакції гіперчутливості більш імовірні у хворих, схильних до алергії та з  бронхіальною астмою.

Ангіоневротичний набряк в анамнезі, пов’язаний з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ.

Спадковий/ідіопатичний ангіоневротичний набряк, стеноз ниркової артерії (двобічний або стеноз артерії єдиної нирки), тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 30 мл/хв/1,73 м²), анурія, подагра, виражене порушення електролітного балансу.

Вагітні або жінки, які планують завагітніти (див. «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Одночасне застосування з аліскіренвмісними препаратами пацієнтам з цукровим діабетом або з нирковою недостатністю помірного та тяжкого ступеня (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м²).

Стеноз ниркової артерії (двобічний або стеноз артерії єдиної нирки). Кардіогенний шок.

Порушення функції печінки важкого ступеня.

Резистентна до лікування гіперкальціємія, гіпокаліємія.

Рефрактерна гіпонатріємія.

Гіперчутливість до інших сульфаніламідів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Фозиноприл.

Калійзберігаючі діуретики, добавки або замінники солі, що містять калій.

Інгібітори АПФ зменшують втрату калію, спричинену діуретиками. Застосування добавок, що містять калій, калійзберігаючих діуретиків (антагоністів альдостерону) або замінників солі, що містять калій, може збільшити ризик розвитку гіперкаліємії. Пацієнтам зі встановленою гіперкаліємією добавки, що містять калій, слід застосовувати разом із фозиноприлом дуже обережно і постійно контролювати рівень калію в сироватці крові.

Діуретики.

Застосування діуретика пацієнту, який приймає фозиноприл, зазвичай призводить до адитивності антигіпертензивної дії, особливо при одночасному прийомі з гангліоблокаторами та периферичними адреноблокаторами. При додаванні фозиноприлу до терапії пацієнтів, які приймають діуретики, і особливо якщо їх прийом розпочато нещодавно, можливе різке зниження артеріального тиску. Ризик розвитку симптоматичної гіпотензії, пов’язаної з прийомом фозиноприлу, можна зменшити, відмінивши прийом діуретика до початку лікування фозиноприлом. Гідрохлоротіазид може взаємодіяти з діазоксидом, тому необхідно контролювати рівень глюкози, сечової кислоти крові та рівень АТ.

Інші антигіпертензивні лікарські засоби.

Одночасний прийом таких лікарських засобів може посилити антигіпертензивну дію фозиноприлу. Комбінований прийом з нітрогліцерином та іншими нітратами або іншими судинорозширюючими засобами може додатково зменшити артеріальний тиск.

Подвійна блокада ренін-ангіотензинової-альдостеронової системи (РААС)

Подвійна блокада ренін-ангіотензинової-альдостеронової системи (РААС), що розвивається внаслідок комбінованого застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену, асоціюється з вищою частиною розвитку таких побічних реакцій, як артеріальна гіпертензія, гіперкаліємія та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з монотерапією засобами, що впливають на РААС (див. розділ «Протипоказання», «Особливості застосування», «Фармакодинаміка»).

Літій.

Існують повідомлення про оборотне підвищення сироваткових концентрацій літію і його токсичності при одночасному прийомі літію з інгібіторами АПФ. Комбінування з тіазидними діуретиками може збільшити ризик виявлення токсичності літію або ускладнити вже існуючу інтоксикацію літієм, пов’язану з прийомом інгібіторів АПФ. Не рекомендується одночасне застосування фозиноприлу і літію, однак, якщо така комбінація необхідна, слід суворо контролювати рівень літію в сироватці крові.

Антацидні засоби.

Одночасний прийом антацидних засобів (гідрохлорид алюмінію, магнезії гідроксид, симетикон) може зменшити всмоктування фозиноприлу. З цієї причини Фозикард Н слід приймати за 2 години до або через 2 години після прийому антацидного препарату.

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ), у тому числі ацетилсаліцилова кислота ≥ 3 г на добу.

Довготривале застосування НПЗЗ може зменшити антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ. НПЗЗ  та інгібітори АПФ мають адитивний ефект на підвищення рівня сироваткового калію і можуть призвести до порушення функції нирок. Цей ефект зазвичай має оборотний характер. Рідко можливий розвиток гострої ниркової недостатності, зокрема у хворих з уже порушеною функцією нирок – зневоднених пацієнтів та осіб літнього віку.

Тетрациклічні антидепресанти/антипсихотичні засоби/анестетики.

Одночасне застосування деяких лікарських засобів для анестезії – міорелаксантів, наприклад тубокурарину хлорид, галаміну триетіодид, можуть потенціювати гіпотензивний ефект гідрохлоротіазиду і потребує корекції дози останнього. Водно-електролітні порушення мають моніторуватись та корегуватись до проведення оперативного втручання.

Також обережності вимагає комбінація фозиноприлу/гідрохлоротіазиду з пресорними агентами, наприклад норепінефрин, який використовують під час проведення оперативних втручань. Засоби для премедикації та анестезії мають  призначатись в занижених дозуваннях, а при можливості, терапія гідрохлоротіазидом має бути відмінена за тиждень до оперативного втручання.

Взаємодія тетрациклічних антидепресантів та антипсихотичних засобів з інгібіторами АПФ може призвести до подальшого зниження артеріального тиску.

Симпатоміметичні засоби.

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.

Протидіабетичні засоби.

Епідеміологічні дослідження показали, що при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і протидіабетичних лікарських засобів (інсулін, пероральні гіпоглікемічні засоби) можливе посилення глюкозознижувального ефекту останніх з ризиком розвитку гіпоглікемії. Поява такого ефекту імовірніша протягом перших тижнів комбінованого лікування або у хворих із нирковою недостатністю.

У ході досліджень фармакокінетики ніфедипін, пропранолол, циметидин, дигоксин, метоклопрамід, пропантелін або варфарин не призвели до зміни біодоступності фозиноприлату.

На тлі лікування тіазидами можливе зниження глюкозотолерантності.

Метформін застосовувати з обережністю з огляду на ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої зумовленої гідрохлоротіазидом функціональної ниркової недостатності.

Ацетилсаліцилова кислота, тромболітики, бета-блокатори, нітрати.

Фозиноприл можна застосовувати одночасно з ацетилсаліциловою кислотою (в кардіологічних дозах), тромболітиками, бета-блокаторами та/або нітратами.

Імунодепресанти, цитостатики, системні кортикостероїди або прокаїнамід, алопуринол.

Поєднання фозиноприлу з імунодепресантами та/або лікарськими засобами, що можуть привести до лейкопенії, слід уникати.

Пацієнти, які одночасно приймають mTOR інгібітори можуть мати підвищений ризик ангіоневротичного набряку (див. розділ «Особливості застосування», «Протипоказання»).

Пацієнти, які одночасно приймають ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол) можуть мати підвищений ризик гіперкаліємії (див. розділ «Особливості застосування», «Протипоказання»).

Інгібітори синтезу ендогенних простагландинів

Повідомлялося, що індометацин може знижувати антигіпертензивний ефект інших інгібіторів АПФ, особливо у випадку гіпертензії з низьким рівнем реніну. Інші нестероїдні протизапальні засоби (наприклад аспірин) можуть мати подвійний ефект.

Алкоголь.

Алкоголь посилює гіпотензивний ефект фозиноприлу.

Лабораторні взаємодії.

Фозиноприл може призводити до заниженої концентрації дигоксину в сироватці крові при проведенні аналізу методом абсорбції вугіллям (Kit RIA Digi-Tab^â). Рекомендується тимчасово припинити застосування фозиноприлу за кілька днів до проведення тестів з визначення функції паращитовидних залоз.

Гідрохлоротіазид.

Алкоголь, барбітурати та наркотичні аналгетики.
Можуть потенціювати ортостатичну гіпотензію.

Амфотерицин В (парентеральний), карбеноксолон, кортикостероїди, кортикотропін (АКТГ) або стимулюючі проносні засоби.

Гідрохлоротіазид може посилити електролітний дисбаланс, зокрема гіпокаліємію.

Засоби для зниження рівня цукру в крові (пероральні препарати та інсулін).

Може виникнути необхідність у коригуванні дози.

Солі кальцію і вітамін D.

Збільшення рівня кальцію в сироватці крові через зниження екскреції можливе при одночасному застосуванні з тіазидними діуретиками. Якщо необхідне призначення кальційвмісних харчових добавок, слід здійснювати моніторинг рівня кальцію в сироватці крові і відповідно до нього коригувати дозу кальцію.

Серцеві глікозиди.

Підвищений ризик інтоксикації наперстянкою, пов’язаний з тіазидіндукованою гіпокаліємією. Спричинені тіазидом  гіпокаліємія або гіпомагніємія можуть сприяти розвитку аритмій, зумовлених препаратами наперстянки.

Холестирамін та колестипол.

Можуть затримувати або зменшувати всмоктування гідрохлоротіазиду. Сульфаніламідні діуретики слід застосовувати як мінімум за 1 годину до або через 4-6 годин після цих лікарських засобів.

Пресорні аміни (наприклад адреналін).

Можливе зниження реакції вазопресорів, але не до такої міри, що виключає їх застосування апріорі.

Цитостатики (наприклад циклофосфамід, фторурацил, метотрексат).

Збільшення токсичності кісткового мозку (зокрема гранулоцитопенія) цитотоксичними субстанціями у зв’язку зі зниженням ниркової екскреції, спричиненої гідрохлоротіазидом.
Протиподагричні лікарські засоби (наприклад алопуринол, бензбромарон).

Може виникнути потреба збільшити дозу протиподагричних лікарських засобів, оскільки гідрохлоротіазид має тенденцію до збільшення рівня сечової кислоти.

При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

Лікарські засоби, які можуть спричинити шлуночкову тахікардію типу «пірует».

Через ризик гіпокаліємії потрібно вжити застережних заходів при застосуванні гідрохлоротіазиду разом з лікарськими засобами, які можуть спричинити шлуночкову тахікардію типу «пірует» (деякі антиаритмічні або антипсихотичні засоби та інші).

Рекомендується періодичний моніторинг рівня калію в сироватці крові та ЕКГ-обстеження, якщо гідрохлоротіазид приймати одночасно з препаратами, на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові (наприклад глікозиди наперстянки та антиаритмічні лікарські засоби), та наступних препаратів, які спричиняють поліморфну тахікардію піруетного типу (шлуночкову тахікардію) (у тому числі деякі антиаритмічні засоби), оскільки гіпокаліємія є фактором, що сприяє розвитку піруетної тахікардії:

-  антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад, хінідин, гідрохінідин, дизопірамід);

-  антиаритмічні засоби класу III (наприклад, аміодарон, соталол, дофетилід, ібутилід);

-  деякі нейролептики (наприклад, тіоридазин, хлорпромазин, левомепромазин, трифторперазин, ціамемазин, сульпірид, сультоприд, амісульпірид, тіаприд, пімозид, галоперидол, дроперидол);

-  інші лікарські засоби (наприклад, бепридил, цизаприд, дифеманіл, еритроміцин для внутрішньовенного введення, галофантрин, мізоластин, пентамідин, терфенадин, вінкамін для внурішньовенного введення).

Інші антигіпертензивні засоби. Адитивний ефект.

Антихолінергічні засоби (наприклад, атропін, біперіден). Через ослаблення моторики шлунково-кишкового тракту та зменшення швидкості евакуації зі шлунку біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.

Саліцилати. При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.

Метилдопа. Повідомлялося про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду та метилдопи.

Циклоспорин. При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватися  гіперурикемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів. Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз.

Карбамазепін. З огляду на ризик симптоматичної гіпонатріємії  необхідно здійснювати клінічний та біологічний моніторинг.

Йодовмісні контрастні засоби. У випадку індукованої діуретиками дегідратації підвищується ризик розвитку гострої ниркової недостатності, переважно при застосуванні високих доз йодовмісних контрастних засобів. Пацієнти потребують регідратації до введення йодовмісних препаратів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (Ц0Г-2), ацетилсаліцилову кислоту >3 г/добу і неселективні НПЗП. При одночасному прийомі НПЗП можуть послаблювати антигіпертензивний ефект гідрохлоротіазиду та посилювати вплив гідрохлоротіазиду на рівень калію в сироватці крові.

Бета-блокатори та діазоксид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків, у тому числі гідрохлоротіазиду, з бета-блокаторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики, включаючи гідрохлоротіазид, можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадин. Тіазиди, у тому числі гідрохлоротіазид, можуть збільшувати ризик побічних ефектів, спричинених амантадином;

Міорелаксанти скелетної мускулатури недеполяризуючої дії. Тіазиди можуть посилювати ефект тубокурарину.

Клінічна хімія. Гідрохлоротіазид може впливати на проведення бентиромідового діагностичного тесту. Тіазиди можуть зменшити рівень білковозв’язаного йоду в сироватці крові без ознак порушення щитовидної залози.

Фозиноприл /гідрохлоротіазид.

Калійзберігаючі діуретики та харчові добавки, що містять калій. Інгібітори АПФ зменшують втрату калію, зумовлену сечогінними засобами. Калійзберігаючі діуретики (наприклад спіронолактон, тріамтерен або амілорид), харчові добавки, що містять калій, або замінники солі, що містять калій, можуть значно збільшити рівень калію в сироватці крові, особливо у пацієнтів з порушеною функцією нирок. При доведеній гіпокаліємії таку комбінацію потрібно застосовувати з обережністю, необхідно проводити контроль рівня калію в сироватці крові.

Літій. Оборотне підвищення в сироватці крові концентрації літію і токсичності було зареєстровано при одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ. Одночасне застосування тіазидних діуретиків може підвищити вже і так підвищений ризик токсичності літію з інгібіторами АПФ. Через це одночасне застосування фозиноприлу та гідрохлоротіазиду з літієм не рекомендується. Якщо все ж таки з’явиться необхідність у застосуванні комбінації, потрібно проводити ретельний контроль рівнів літію в сироватці крові.

Особливості застосування.

Фозиноприл.

Симптоматична гіпотензія.

Симптоматична гіпотензія спостерігається рідко у пацієнтів з неускладненою гіпертензією. У хворих на артеріальну гіпертензію, які приймають фозиноприл, прояви симптоматичної гіпотензії імовірніші внаслідок зменшення об’єму рідини, наприклад, у результаті прийому діуретиків, дієти з обмеженням кількості солі, діалізу, діареї або блювання, або за наявності ренінзалежної гіпертензії.

Лікування інгібіторами АПФ може спричинити розвиток надмірної гіпотензії, яка може супроводжуватись олігурією або азотемією та, рідко – гострою нирковою недостатністю аж до летального наслідку. Таким пацієнтам терапію фозиноприлом слід розпочинати під ретельним наглядом лікаря, особливо протягом перших 2 тижнів лікування та кожного разу після підвищення дози фозиноприлу або діуретика.

Симптоматичну гіпотензію спостерігали у хворих із серцевою недостатністю з або без ниркової недостатності. Поява артеріальної гіпотензії імовірніша у хворих із більш тяжким ступенем серцевої недостатності, що пов’язано з прийомом великих доз сольових діуретиків, гіпонатріємією або функціональною нирковою недостатністю. Хворим із підвищеним ризиком симптоматичної гіпотензії необхідний контроль на початку терапії і при корекції дози фозиноприлу та/або діуретиків. Подібний контроль необхідний і хворим на ішемічну хворобу серця або із захворюваннями судин мозку, у яких сильне зниження тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

Транзиторна гіпотензія не є протипоказанням для прийому наступних доз, які зазвичай можна приймати без ускладнень після підвищення артеріального тиску внаслідок збільшення об’єму.

У деяких хворих з серцевою недостатністю та з нормальним або низьким артеріальним тиском при застосуванні фозиноприлу можливе додаткове зниження системного артеріального тиску. Це очікуваний ефект і зазвичай не є причиною для припинення лікування. Якщо гіпотензія перейде в симптоматичну, може виникнути потреба у зменшенні дози або припиненні прийому діуретика та/або фозиноприлу.

Подвійна блокада ренін-ангіотензинової-альдостеронової системи (РААС).

Оскільки комбіноване застосування інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену внаслідок розвитку подвійної блокади РААС підвищує ризик розвитку артеріальної гіпотензії, гіперкаліємії та порушення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність), одночасне застосування даних препаратів не рекомендується (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Якщо даний вид комбінованої терапії є абсолютним показанням до застосування, то її слід проводити тільки під наглядом лікаря та за умови детального моніторингу функції нирок, рівня електролітів та артеріального тиску.

Не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II пацієнтам з діабетичною нефропатією.

Протеїнурія.

У пацієнтів з існуючою нирковою недостатністю у рідкісних випадках виникала протеїнурія. У клінічно значущих випадках протеїнурії (більше 1 г/добу) фозиноприл слід застосовувати після детального оцінювання користі/ризику та за умови регулярного моніторингу клінічних та лабораторно- хімічних параметрів.

Анафілактичний набряк кишечнику.

Рідко повідомлялося про випадки анафілактичного набряку кишечнику у пацієнтів, які застосовували інгібітори АПФ. Такі пацієнти скаржились на абдомінальний біль (з або без нудоти або блювання); у деяких випадках в анамнезі не відзначалось ангіоневротичного набряку обличчя та рівень С-1 естерази був нормальний. Ангіоневротичний набряк був діагностований за допомогою процедур, включаючи КТ або УЗД черевної порожнини, або хірургічно, та полегшення симптомів спостерігалося після припинення застосування інгібіторів АПФ. Ангіоневротичний набряк кишечнику слід включати у диференційний діагноз у пацієнтів з абдомінальним болем, які застосовують інгібітори АПФ.

Порушення функції  печінки.

Слід обережно використовувати комбінацію фозиноприл/гідрохлоротіазид у хворих з порушеною функцією печінки або прогресуючими захворюваннями печінки, так як незначні коливання водно-електролітного балансу можуть спровокувати печінкову кому. У пацієнтів з порушеною функцією печінки може відзначатися підвищення плазмового рівня фозиноприлу. У дослідженнях пацієнтів з алкогольним або біліарним цирозом значущий загальний кліренс фозиноприлату та плазмова AUC знижувалися приблизно вдвічі.

Артеріальна гіпотензія при гострому інфаркті міокарда.

Лікування фозиноприлом не слід розпочинати у хворих на гострий інфаркт міокарда, які мають ризик подальшого серйозного погіршення гемодинаміки після лікування судинорозширювальними засобами. Це хворі з систолічним тиском 100 мм рт. ст. або нижче і хворі з кардіогенним шоком. Протягом перших трьох діб після інфаркту міокарда дозу фозиноприлу необхідно зменшити, якщо систолічний тиск нижче 120 мм рт. ст.; підтримуючу дозу слід зменшити. При персистуючій гіпотензії (систолічний тиск нижче 90 мм рт. ст., що триває довше години) прийом фозиноприлу слід відмінити.

Лікування інгібіторами АПФ може спричинити розвиток надмірної гіпотензії, яка може супроводжуватись олігурією або азотемією та рідко – гострою нирковою недостатністю аж до летального наслідку. Таким пацієнтам терапію фозиноприлом слід розпочинати під ретельним наглядом лікаря, особливо протягом перших 2 тижнів лікування та кожного разу після підвищення дози фозиноприлу або діуретика.

Стеноз аортального та мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія.

Як і інші інгібітори АПФ, фозиноприл слід призначати з особливою обережністю хворим зі стенозом мітрального клапана або з обструкцією вивідного відділу лівого шлуночка, як, наприклад, при стенозі устя аорти або гіпертрофічній кардіоміопатії.

Стеноз ниркової артерії. У пацієнтів з стенозом ниркової артерії єдиної або обох нирок під час лікування іАПФ можуть спостерігатись підвищення рівня азоту сечовини та креатиніну. Ці підвищення зазвичай зворотні при відміні препаратів. У таких пацієнтів функція нирок має моніторуватися протягом перших тижнів терапії.

У деяких пацієнтів при прийомі фозиноприлу в комбінації з діуретиком може розвиватись підвищення азоту сечовини, яке зазвичай незначне і швидкоминуче. Такий ефект частіше зустрічається у пацієнтів з прихованою нирковою недостатністю і потребує зменшення дозування фозиноприлу та гідрохлоротіазиду.

Ниркова недостатність.

Під час лікування фозиноприлом у комбінації з діуретиками у пацієнтів без ознак захворювання судин нирок можливе незначне підвищення значень сироваткової сечовини і сироваткового креатиніну. Фозиноприл та гідрохлоротіазид мають застосовуватись з обережністю у хворих з вираженою нирковою недостатністю (кліреннс креатиніну < 30 мл/мін/1,73 м². Цей ефект, однак, частіше зустрічається у хворих з уже наявною нирковою недостатністю. Може знадобитися зниження дози фозиноприлу, регулярний контроль калію і креатиніну є частиною стандартного медичного спостереження у цих пацієнтів.

У пацієнтів з тяжкою застійною серцевою недостатністю, чия ниркова функція може залежати від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, лікування інгібіторами АПФ може бути пов'язано з олігурією та/або прогресивною азотемією і рідко – з гострою нирковою недостатністю та/або летальним наслідком.

Серцева недостатність.

У хворих із серцевою недостатністю гіпотензія на початку лікування інгібіторами АПФ може призвести до додаткового ушкодження функції нирок. У таких  випадках  можливий розвиток гострої ниркової недостатності, зазвичай оборотного характеру.

Гострий інфаркт міокарда.

При гострому інфаркті міокарда лікування фозиноприлом не можна розпочинати у хворих із даними про дисфункцію нирок, при концентрації сироваткового креатиніну вище 177 мкмоль/л та/або протеїнурією, що перевищує 500 мг на добу. При розвитку ниркової дисфункції під час лікування фозиноприлом (концентрація сироваткового креатиніну понад 265 мкмоль/л або коли значення у два рази перевищують значення до лікування) лікар повинен розглянути можливість відміни лікування фозиноприлом.

Трансплантація нирки.

Немає досвіду застосування фозиноприлу хворим з нещодавно трансплантованою ниркою.

З цієї причини лікування фозиноприлом не рекомендується.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк.

Існують поодинокі повідомлення про ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані у хворих, які лікувались інгібіторами АПФ, у тому числі фозиноприлом. Він може виникнути  у будь-який момент лікування. В такому випадку прийом фозиноприлу слід негайно припинити, призначити необхідне лікування і спостерігати за станом хворого до повного зникнення симптомів, перед тим як він має бути виписаний. Навіть у випадках, якщо набряк поширювався тільки на язик, без наявного респіраторного дистресу, можливе довготривале с