Інструкція до препарату Фленокс розчин для ін'єкцій 10 000 анти-Ха МО/мл флакон 3 мл №1

Фленокс (Flenox) інструкція по застосуванню

Склад

Діюча речовина: еноксапарин натрій;

• 1 мл розчину містить еноксапарину натрію 10000 анти-Ха МО;

Допоміжні речовини: спирт бензиловий, вода для ін'єкцій.

Лікарська форма

Розчин для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості

Прозора безбарвна чи світло-жовта рідина.

Фармакотерапевтична група

Антитромботичні засоби. Група гепарину. Еноксапарін.
Код АТХ В01А В05.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Еноксапарин – це низькомолекулярний гепарин (НМГ) із середньою молекулярною масою приблизно 4500 дальтонів, у якому антитромботична та антикоагулянтна активності стандартного гепарину не пов'язані між собою. Діюча речовина представлена у вигляді натрієвої солі.

В очищеній системі in vitro еноксапарин натрій виявляє високу анти-Xa-активність (приблизно 100 МО/мг) та низьку анти-IIa- (або антитромбінову) активність (приблизно 28 МО/мг), співвідношення яких становить 3,6. Ці антикоагулянтні активності опосередковуються антитромбіном III (ATIII), що зумовлює антитромботичні ефекти у людей.

Крім анти-Xa/IIa-активності були виявлені додаткові антитромботичні та протизапальні властивості еноксапарину у здорових добровольців та у пацієнтів, а також в експериментальних моделях у рамках доклінічних досліджень. До них відносяться ATIII-залежне пригнічення інших факторів згортання крові, таких як фактор VIIa, індукування ендогенного вивільнення інгібітора шляху тканинного фактора (TFPI), а також зменшення вивільнення фактора фон Віллебранда (vWF) з судинного ендотелію в циркулятор. Ці фактори роблять свій внесок у загальний антитромботичний ефект еноксапарину натрію.

При застосуванні для профілактики еноксапарин натрій не впливає на показник активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ). При застосуванні для лікування АЧТВ може подовжуватись у 1,5–2,2 рази порівняно з контрольним часом на тлі максимальної активності препарату.

Клінічна ефективність та безпека.

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень, пов'язаних із хірургічними втручаннями.

Тривала профілактика венозної тромбоемболії (ВТЕ) після оперативних ортопедичних втручань. У подвійному сліпому дослідженні тривалої профілактики після оперативного втручання з приводу протезування тазостегнового суглоба 179 пацієнтів без будь-яких венозних тромбоемболічних ускладнень, що спочатку отримували під час стаціонарного лікування еноксапарин натрій для дози 4000 МО (40 мг/кг) натрію в дозі 4000 МО (40 мг) (n = 90) один раз на добу п/ш або плацебо (n = 89) протягом 3 тижнів.

Частота виникнення тромбозу глибоких вен (ТГВ) на тлі тривалої профілактики була статистично значно нижчою у групі застосування еноксапарину натрію порівняно з такою у групі плацебо; при цьому не було зареєстровано жодного випадку тромбоемболії легеневої артерії (ТІЛУ). Випадків виникнення великих кровотеч немає.

Дані щодо ефективності представлені у таблиці 1.

Таблиця 1.

Показник	Еноксапарин натрій 4000 МО (40 мг) один раз на добу п/ш n (%),	Плацебо один раз на добу п/ш n (%),
Усі пацієнти, які отримували досліджуване лікування з метою тривалої профілактики	90 (100)	89 (100)
Загальна кількість випадків ВТЕ (%)	6 (6,6)	18 (20,2)
Загальна кількість випадків ТГВ (%)	6 (6,6)*	18 (20,2)
Кількість ТГВ проксимальної локалізації (%)	5 (5,6)#	7 (8,8)
* Значення p у порівнянні з плацебо становить 0,008. # Значення p у порівнянні з плацебо становить 0,537.

В іншому подвійному сліпому дослідженні 262 пацієнти без будь-яких венозних тромбоемболій, яким виконували оперативне втручання з приводу протезування тазостегнового суглоба і які спочатку отримували під час стаціонарного лікування еноксапарин натрій у дозі 4000 МО (40 мг) п/ш у дозі 4000 МО (40 мг) (n = 131) один раз на добу п/ш або плацебо (n = 131) протягом 3 тижнів. Подібно до результатів першого дослідження, частота ВТЕ на тлі тривалої профілактики була статистично значуще нижче в групі застосування еноксапарину натрію порівняно з плацебо як за показником загальної кількості ВТЕ (еноксапарин натрій - 21 [16%], плацебо - 45 [34,4%]; p = 0,001), і за показником кількості проксимального ТГВ ( еноксапарин натрій - 8 [6,1%], плацебо - 28 [21,4%]; p=<0,001). Не спостерігалося жодних відмінностей щодо частоти розвитку великих кровотеч між групами застосування еноксапарину натрію та плацебо.

Тривала профілактика ТГВ після оперативних втручань щодо онкологічних захворювань. У подвійному сліпому багатоцентровому дослідженні порівнювалися з безпеки та ефективності 4-тижневий та 1-тижневий режими профілактичного застосування еноксапарину натрію 332 пацієнтам, яким виконували планові оперативні втручання з приводу онкологічних захворювань органів черевної порожнини чи тазу. Пацієнти отримували еноксапарин натрій (4000 МО (40 мг) п/ш) щодня протягом 6-10 днів, після чого були рандомізовані для отримання еноксапарину натрію, або плацебо протягом ще 21 доби. У проміжку між 25 і 31 днями або раніше, якщо виникали симптоми ВТЕ, виконувалася двостороння венографія. Спостереження за пацієнтами проводилося протягом 3 місяців.

Профілактичне застосування еноксапарину натрію протягом 4 тижнів після оперативних втручань щодо онкологічних захворювань органів черевної порожнини або тазу статистично значуще знижувало частоту підтверджених результатами венографії тромбозів у порівнянні з профілактичним застосуванням еноксапарину натрію протягом 1 тижня. Частота ВТЕ наприкінці подвійної сліпої фази становила 12,0 % (n = 20) у групі плацебо та 4,8 % (n = 8) у групі еноксапарину натрію; p = 0,02. Ця різниця зберігалася протягом 3 місяців [відповідно 13,8% та 5,5% (n = 23 та 9), p=0,01]. Не було виявлено жодних відмінностей між групами за частотою кровотеч чи інших ускладнень протягом подвійного сліпого періоду та подальшого спостереження.

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних пацієнтів із гострими захворюваннями, які очікувано спричиняють обмеження рухливості.

У подвійно сліпому багатоцентровому дослідженні в паралельних групах еноксапарин натрій у дозі 2000 МО (20 мг) або 4000 МО (40 мг) один раз на добу п/ш порівнювався з плацебо в рамках профілактики ТГВ у терапевтичних пацієнтів з дуже обмеженою рухливістю < 10 в межах ≤ 3 днів) у зв'язку з гострим захворюванням. У цьому дослідженні брали участь пацієнти з серцевою недостатністю (функціональний клас III або IV за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації - NYHA), гострою дихальною недостатністю або ускладненою хронічною дихальною недостатністю, або гострою інфекцією, або гострим ревматичним захворюванням за наявності принаймні одного ВТЕ (вік ≥75 років, онкологічне захворювання, раніше перенесене ВТЕ, ожиріння, варикозне розширення вен, гормональна терапія, хронічна серцева або дихальна недостатність).

Загалом до дослідження було включено 1102 пацієнти, а досліджуване лікування отримували 1073 пацієнти. Лікування тривало протягом 6-14 -днів (медіана тривалість становила 7 днів). При застосуванні в дозі 4000 МО (40 мг) один раз на добу п/ш еноксапарин натрій статистично значно знижував частоту виникнення ВТЕ порівняно з плацебо. Дані ефективності представлені у таблиці 2.

Таблиця 2.

Показник	Еноксапарин натрій 2000 МО (20 мг) один раз на добу п/ш, n (%)	Еноксапарин натрій 4000 МО (40 мг) один раз на добу п/ш, n (%)	Плацебо n (%)
Усі терапевтичні пацієнти, які отримували досліджуване профілактичне лікування на фоні гострого захворювання	287 (100)	291 (100)	288 (100)
Загальна кількість ВТЕ (%)	43 (15,0)	16 (5,5)*	43 (14,9)
Загальна кількість ТГВ (%)	43 (15,0)	16 (5,5)	40 (13,9)
Кількість проксимального  ТГВ (%)	13 (4,5)	5 (1,7)	14 (4,9)
ВТЕ — венозні тромбоемболічні явища, що включали випадки ТГВ, ТЕЛА, та летальні випадки, які були розцінені як обумовлені тромбоемболічним явищем. * Значення p у порівнянні з плацебо становить 0,0002.

Через приблизно 3 місяці після включення пацієнтів у дослідження частота виникнення ВТЕ у групі застосування еноксапарину натрію у дозі 4000 МО (40 мг) залишалася статистично значно нижчою порівняно з групою плацебо.

Загальна частота виникнення кровотеч і частота великих кровотеч становили відповідно 8,6% і 1,1% у групі плацебо, 11,7% та 0,3% у групі застосування еноксапарину натрію в дозі 2000 МО (20 мг) та 12,6% та 1,7% у групі застосування еноксапарину натрію у дозі 4000 МО (40 мг).

Лікування тромбозу глибоких вен із тромбоемболією легеневої артерії або без неї.
У багатоцентровому дослідженні в паралельних групах 900 пацієнтів з гострим ТГВ нижніх кінцівок, з ТЕЛА або без неї, були рандомізовані для стаціонарного лікування або натрієм еноксапарином у дозі 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу п/ш, або еноксапарином натрієм у дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) кожні 12 год п/ш, або гепарином у вигляді внутрішньовенного (в/в) болюсу (5000 МО) з наступним безперервним інфузійним введенням (для досягнення АЧТВ від 55 до 8 секунд). Загалом у дослідженні було рандомізовано 900 пацієнтів, усі вони отримували досліджуване лікування. Усі пацієнти також отримували варфарин натрій (доза коригувалася відповідно до показника протромбінового часу з метою досягнення міжнародного нормалізованого відношення (МНО) від 2,0 до 3,0), лікування яким розпочиналося в межах 72 годин після початку застосування еноксапарину натрію або стандартної терапії гепарином. та тривало протягом 90 днів. Еноксапарин натрій або стандартна терапія гепарином призначалися щонайменше 5 днів до досягнення цільового МНО на фоні застосування варфарину натрію. Обидві схеми застосування еноксапарину натрію були еквівалентні стандартній терапії гепарином щодо зниження ризику рецидивуючих венозних тромбоемболій (ТГВ та/або ТЕЛА). Дані щодо ефективності представлені у таблиці 3.

Таблиця 3.

Показник	Еноксапарин натрій 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу п/ш, n (%)	Еноксапарин натрій 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу п/ш, n (%)	Гепарин в/в з коригуванням дози залежно від рівня АЧТЧ, n (%)
Усі пацієнти з ТГВ з ТЕЛА або без неї, які отримували досліджуване лікування	298 (100)	312 (100)	290 (100)
Загальна кількість ВТЕ (%)	13 (4,4)*	9 (2,9)*	12 (4,1)
Кількість лише ТГВ (%)	11 (3,7)	7 (2,2)	8 (2,8)
Кількість проксимального ТГВ (%)	9 (3,0)	6 (1,9)	7 (2,4)
Кількість ТЕЛА (%)	2 (0,7)	2 (0,6)	4 (1,4)

Частота великих кровотеч становила відповідно 1,7% у групі застосування еноксапарину натрію 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу, 1,3% у групі застосування еноксапарину натрію 100 МО/кг (1 мг/кг) . двічі на добу та 2,1% у групі гепарину.

Лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST.
У масштабному багатоцентровому дослідженні 3171 пацієнт, включений під час гострої фази нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q, був рандомізований для отримання в комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (100325 мг один раз на добу) або еноксапарину на 00 натрію мг/кг або нефракціонованого гепарину (НФГ) внутрішньовенно з коригуванням дози в залежності від рівня АЧТВ. Пацієнти отримували стаціонарне лікування протягом мінімум 2 днів та максимум 8 днів до клінічної стабілізації, проведення процедур реваскуляризації або виписки зі стаціонару. За пацієнтами спостерігали до 30 днів. У порівнянні з гепарином еноксапарин натрію статистично значуще знижував сукупну частоту виникнення стенокардії, інфаркту міокарда та смерті з 19,8 до 16,6% (зниження відносного ризику становило 16,2%) на 14-й день. Це зниження сукупної частоти утримувалося і 30 днів (з 23,3 до 19,8%; зниження відносного ризику становило 15%).

Не спостерігалося статистично значимих відмінностей щодо частоти розвитку великих кровотеч, хоча крововиливу дома п/ш ін'єкції виникали частіше.
Лікування гострого інфаркту міокарда із підйомом сегмента ST (STEMI).
У масштабному багатоцентровому дослідженні 20 479 пацієнтів зі STEMI, придатні для отримання фібринолітичної терапії, були рандомізовані для одержання або еноксапарину натрію у вигляді єдиного внутрішньовенного болюсу 3000 МО (30 мг) з подальшим введенням у дозі 100 МО/кг/ ш і подальшим застосуванням у дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин, або НФГ протягом 48 годин з коригуванням дози в залежності від рівня АЧТП. Усі пацієнти також отримували ацетилсаліцилову кислоту протягом як мінімум 30 днів. Схема дозування еноксапарину натрію коригувалась для пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок та пацієнтів похилого віку (≥75 років). П/ш ін'єкції еноксапарину натрію застосовувалися до виписки пацієнта зі стаціонару або протягом максимум 8 днів (залежно від того, що було раніше).

4716 пацієнтам виконували черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) з антитромботичною підтримкою досліджуваними препаратами у сліпому режимі. Таким чином, пацієнтам, які отримували еноксапарин натрій, ЧКВ виконували на фоні прийому еноксапарину натрію (без переведення на препарат порівняння) з використанням схеми, вивченої раніше проведених дослідженнях, тобто. ніж за 8 годин до роздування балона та із застосуванням внутрішньовенного болюсу еноксапарину натрію в дозі 30 МО/кг (0,3 мг/кг), якщо останнє підшкірне введення препарату проводили більш ніж за 8 годин до роздування балона.

У порівнянні з НФГ еноксапарин натрій статистично значимо знижував частоту первинної кінцевої точки, яка була комбінацією випадків смерті з якоїсь причини та повторного інфаркту міокарда, протягом перших 30 днів після рандомізації [9,9% у групі застосування еноксапарину натрію порівняно з 12 0% у групі застосування НФГ] зі зниженням відносного ризику на 17% (p<0,001).

Переваги лікування еноксапарином натрієм, очевидні для низки показників ефективності, виявлялися через 48 год, коли спостерігалося зниження відносного ризику повторного інфаркту міокарда на 35% порівняно з лікуванням НФГ (p<0,001).

Позитивний ефект лікування еноксапарином натрієм на первинну кінцеву точку був схожий у всіх ключових підгрупах, включаючи підгрупи за віком, статтю, локалізацією інфаркту, анамнезом цукрового діабету, анамнезом раніше перенесеного інфаркту міокарда, типом призначеного фібринолітичного препарату.

Спостерігалися статистично значущі переваги лікування еноксапарином натрієм порівняно з НФГ у пацієнтів, які перенесли ЧКВ протягом 30 днів після рандомізації (зниження відносного ризику на 23%) або застосовували медикаментозне лікування (зниження відносного ризику на 15%, p = 0,27).
Частота явищ комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний інфаркт міокарда або внутрішньочерепний крововилив (показник сукупної клінічної користі), через 30 днів була статистично значно нижчою (p < 0,0001) у групі застосування еноксапарину натрію (10,1 %) порівняно з групою застосування НФГ (12,2%), що відповідає зниженню відносного ризику на 17% на користь лікування еноксапарином натрієм.

Частота виникнення великих кровотеч через 30 днів була статистично значно вищою (p < 0,0001) у групі застосування еноксапарину натрію (2,1%) порівняно з групою застосування гепарину (1,4%). У групі застосування еноксапарину натрію була вищою частота шлунково-кишкових кровотеч (0,5%) порівняно з групою застосування гепарину (0,1%), тоді як частота внутрішньочерепних крововиливів в обох групах була подібною (0,8% на фоні прийому еноксапарину). ). натрію (порівняно з 0,7% на фоні прийому гепарину).

Позитивний вплив лікування еноксапарином натрієм на первинну кінцеву точку, що спостерігався протягом перших 30 днів, утримувався протягом 12-місячного періоду подальшого спостереження.

Порушення функції печінки. За даними наукової літератури, застосування еноксапарину натрію 4000 МО (40 мг) для пацієнтів з цирозом печінки (клас B -C за класифікацією Чайлда — П'ю) є безпечним та ефективним для запобігання тромбозу ворітної вени. Однак дослідження, описані у літературі, можуть мати певні обмеження. Необхідно бути обережними щодо пацієнтів з порушенням функції печінки, оскільки вони більш схильні до виникнення кровотеч (див. розділ «Особливості застосування») і поки не проведено жодних формальних досліджень щодо дозування препарату для пацієнтів з цирозом печінки (клас A, B або C за класифікацією) Чайлда - П'ю).

Фармакокінетика

Фармакокінетичні показники еноксапарину натрію досліджувалися переважно з урахуванням динаміки анти-Xa-активності в плазмі крові, а також за впливом на анти-IIa-активність у рекомендованому діапазоні доз після одноразового та багаторазового підшкірного введення та після одноразового внутрішньовенного введення. Кількісне визначення фармакокінетичної анти-Xa- та анти-IIa-активності виконувалося за допомогою валідованих амідолітичних методів.
Всмоктування. Абсолютна біодоступність натрію еноксапарину після п/ш ін'єкції за результатами оцінки анти-Xa-активності наближається до 100%.
Можуть використовуватись дози, лікарські форми та схеми введення препарату.
Середній максимальний рівень анти-Xa-активності в плазмі крові спостерігається протягом 35 -годин після п/ш ін'єкції і досягає приблизно 0,2, 0,4, 1,0 та 1,3 МО анти-Xa-активності на мілілітр після одноразового п/ш введення препарату в дозах 2000 МО, 4000 МО, 100 МО/кг та 150 МО/кг (20 мг, 40 мг, 1 мг/кг та 1,5 мг/кг) відповідно.

Після введення 3000 МО (30 мг) в/в болюсно з наступним негайним введенням 100 МО/кг (1 мг/кг) під/ш кожні 12 годин початковий максимальний рівень анти-Xa-активності в плазмі становив 1,16 МО/мл (n = 16) та середня експозиція відповідала 88% рівноважних рівнів. Рівноважний стан досягався на другу добу застосування препарату.

Після багаторазового підшкірного введення препарату за схемами 4000 МО (40 мг) один раз на добу та 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу у здорових добровольців рівноважний стан досягався на другу добу застосування препарату, при цьому середнє відношення експозиції було приблизно на 15% вище порівняно з одноразовим введенням дози препарату. Після багаторазового введення препарату за схемою 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу рівноважний стан досягався в період між 3 та 4 дібами, при цьому середня експозиція була приблизно на 65% вищою порівняно з одноразовим введенням дози препарату. , а середні максимальний та мінімальний рівні анти-Ха-активності становили приблизно 1,2 та 0,52 МО/мл відповідно.

Об'єм ін'єкції та концентрація дози в діапазоні 100–200 мг/мл не впливали на фармакокінетичні показники у здорових добровольців.
У діапазоні доз фармакокінетика еноксапарину натрію лінійна.
Внутрішньо- та міжсуб'єктна варіабельність низька. Після багаторазового підшкірного введення препарату кумуляції не спостерігається.

Анти-IIа-активність у плазмі крові після п/ш введення приблизно в 10 разів нижче, ніж анти-Ха-активність. Середній максимальний рівень анти-IIа-активності спостерігається приблизно через 34 -години після п/ш ін'єкції, досягаючи 0,13 МО/мл і 0,19 МО/мл після багаторазового введення препарату за схемами 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу та 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу відповідно.

Поділ

Об'єм розподілу анти-Ха-активності еноксапарину натрію становить приблизно 4,3 літра і наближається до об'єму циркулюючої крові.
Біотрансформація. Еноксапарин метаболізується головним чином у печінці шляхом десульфатування та/або деполімеризації з утворенням сполук з меншою молекулярною масою та значно нижчою біологічною активністю.

Висновок

Еноксапарин натрію є лікарським засобом з низьким кліренсом, у якого середній кліренс анти-Ха-активності становить 0,74 л/год після 6-годинної інфузії в дозі 150 МО/кг (1,5 мг/кг).

Елімінація носить монофазний характер, при цьому період напіввиведення становить близько 5 годин після одноразового п/ш введення до близько 7 годин після багаторазового введення.

Нирковий кліренс активних фрагментів включає приблизно 10% введеної дози, а загальна ниркова екскреція активних та неактивних фрагментів – 40% дози.
Особливі групи пацієнтів.

Пацієнти похилого віку

За результатами популяційного фармакокінетичного аналізу профіль кінетики еноксапарину натрію у пацієнтів похилого віку не відрізняється від такого у молодших пацієнтів, якщо функція нирок не порушена.

Однак, враховуючи, що функція нирок може знижуватися з віком, у пацієнтів похилого віку можуть спостерігатися нижчі рівні елімінації еноксапарину натрію (див. «Спосіб застосування та дози»).

Порушення функції печінки

У дослідженні за участю пацієнтів з вираженим цирозом печінки, які отримували еноксапарин натрій у дозі 4000 МО (40 мг) один раз на добу, зниження максимального рівня анти-Ха-активності асоціювалося зі збільшенням тяжкості порушення функції печінки (яка оцінювалася за класифікацією Чайлда ю). Це зниження пояснювалося переважно зниженням рівня ATIII, яке було вторинним з приводу зменшення синтезу ATIII у пацієнтів з порушенням функції печінки.

Порушення функції нирок

Спостерігалася лінійна залежність між кліренсом анти-Ха-активності та кліренсом креатиніну в рівноважному стані, що свідчить про зменшення кліренсу еноксапарину натрію у пацієнтів із порушенням функції нирок. Експозиція анти-Xa-активності, виражена через показник AUC (площа під кривою «концентрація/час»), у рівноважному стані гранично зростала при легкому порушенні функції нирок (кліренс креатиніну 50 80 мл/хв) та при помірному порушенні функції нирок (кліренс креатиніну) 30–50 -мл/хв) після багаторазового введення препарату в дозах 4000 МО (40 мг) один раз на добу. У пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) показник AUC у рівноважному стані значно зростав у середньому на 65% після багаторазового введення препарату у дозі 4000 МО (40 мг) один раз на добу (див. розділ «Спосіб) застосування та дози» та «Особливості застосування»).

Гемодіаліз

Фармакокінетика еноксапарину натрію при гемодіалізі була подібна до такої в контрольній групі після одноразового внутрішньовенного введення препарату в дозах 25 МО, 50 МО або 100 МО/кг (0,25, 0,50 або 1,0 мг/кг), проте показник AUC при цьому був удвічі вищим у порівнянні з контрольною групою.

Маса тіла

Після багаторазового введення препарату в дозі 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу середній показник AUC анти-Xa-активності був гранично вищим у рівноважному стані у здорових добровольців з ожирінням (ІМТ 30 48 кг / м 2 ) порівняно з контрольною групою осіб без ожиріння, тоді як максимальний рівень анти-Xa-активності у плазмі крові не збільшувався. У осіб з ожирінням при застосуванні препарату спостерігався нижчий кліренс після внесення поправки на масу тіла.

При застосуванні препарату в дозах без поправки на масу тіла було виявлено, що після одноразового введення препарату в дозі 4000 МО (40 мг) експозиція анти-Xa-активності була на 52% вищою у жінок з низькою масою тіла (< 45 кг ). ) та на 27% вище у чоловіків з низькою масою тіла (< 57 кг) порівняно з контрольними особами з нормальною масою тіла (див. розділ «Особливості застосування»).

Фармакокінетичні взаємодії

При одночасному застосуванні еноксапарину натрію та тромболітиків не спостерігалося жодної фармакокінетичної взаємодії між ними.

Доклінічні дані з безпеки

Крім антикоагулянтних ефектів еноксапарину натрію, не спостерігалося жодних ознак небажаного впливу при застосуванні препарату у дозі 15 мг/кг/добу у 13-тижневих дослідженнях токсичності препарату після п/ш введення у щурів та собак та у дозі 10 мг/кг/добу у 26 -тижневих дослідженнях токсичності препарату після п/ш та внутрішньовенного введення у щурів та мавп

Еноксапарин натрій не продемонстрував жодної мутагенної активності за результатами досліджень in vitro, у тому числі тесту Еймса, аналізу прямих мутацій у клітинах лімфоми мишей, а також жодної кластогенної активності за результатами аналізу аберації хромосом у лімфоцитах людини in vitro та аналізу абер щурів in vivo.

Дослідження, проведені на вагітних самках щурів та кролів з п/ш введенням еноксапарину в дозах до 30 мг/кг/добу, не виявили доказів тератогенної дії чи фетотоксичності препарату. Було показано, що натрій еноксапарин не впливає на фертильність або репродуктивну функцію самців і самок щурів при введенні в дозі до 20 мг/кг/добу.

Клінічні властивості

Показання

Лікарський засіб показаний для застосування дорослим:

Для профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень у хірургічних пацієнтів з помірним та високим ризиком, особливо у пацієнтів, які підлягають ортопедичним або загальнохірургічним оперативним втручанням, у тому числі через онкологічні захворювання.

Для профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень у терапевтичних пацієнтів із гострими захворюваннями (наприклад, гострою серцевою недостатністю, дихальною недостатністю, тяжкими інфекціями або ревматичними захворюваннями) та зниженою рухливістю, що мають підвищений ризик виникнення венозної тромбоемболії.

Для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), за винятком випадків ТЕЛА, при яких може знадобитися проведення тромболітичної терапії або хірургічного втручання.

Для профілактики утворення тромбів в екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

• при гострому коронарному синдромі:
• для лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI) у комбінації з пероральним прийомом ацетилсаліцилової кислоти;
• для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), у тому числі у пацієнтів, яким планується медикаментозне лікування або подальше черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ).

Протипоказання Фленоксу

Еноксапарин натрій протипоказаний до застосування пацієнтам із такими станами:

• Підвищена чутливість до еноксапарину натрію, гепарину або його похідних, у тому числі інших низькомолекулярних гепаринів, або до будь-якої з допоміжних речовин (див. «Склад»).
• Наявність в анамнезі імуноопосередкованої гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) протягом останніх 100 днів або за наявності циркулюючих антитіл (див. також розділ «Особливості застосування»).
• Активна клінічно значуща кровотеча та стани з високим ризиком виникнення кровотечі, у тому числі нещодавно перенесений геморагічний інсульт, виразка шлунково-кишкового тракту, наявність злоякісного новоутворення з високим ризиком кровотечі, нещодавно перенесене оперативне втручання на головному мозку, спинному мозку. варикозне розширення вен стравоходу, артеріовенозні мальформації, судинні аневризми або серйозні вади розвитку інтраспінальних або інтрацеребральних судин.
• Спінальна або епідуральна анестезія або локорегіонарна анестезія, якщо еноксапарин натрій використовувався для лікування протягом попередніх 24 годин (див. розділ «Особливості застосування»).
• Підвищена чутливість до бензилового спирту.

Враховуючи вміст бензилового спирту (див. Склад) лікарський засіб у формі випуску у флаконах не застосовують недоношеним дітям та новонародженим. Може викликати токсичні та алергічні реакції у немовлят та дітей віком до 3 років (див. розділи «Особливості застосування» та «Застосування в період вагітності або годування груддю»).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та іншими видами взаємодій

Не рекомендується одночасне застосування із зазначеними нижче препаратами.
Лікарські засоби, що впливають на гемостаз (див. розділ «Особливості застосування»). Деякі засоби, що впливають на гемостаз, рекомендується скасовувати до призначення лікування еноксапарином натрієм, за винятком випадків, коли такі засоби абсолютно показані. Якщо така комбінація показана, еноксапарин натрій слід застосовувати при ретельному клінічному та лабораторному моніторингу.

До таких препаратів належать:

• саліцилати для системного застосування, ацетилсаліцилова кислота у протизапальних дозах та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), у тому числі кеторолак;
• інші тромболітики (наприклад альтеплаза, ретеплаза, стрептокіназа, тенектеплаза, урокіназа) та антикоагулянти (див. «Спосіб застосування та дози»).

Препарати, одночасне застосування з якими потребує обережності

Наступні лікарські засоби можуть застосовуватись одночасно з еноксапарином натрієм з обережністю

Інші лікарські засоби, що впливають на гемостаз, такі як:

• інгібітори агрегації тромбоцитів, включаючи ацетилсаліцилову кислоту, що застосовується в антиагрегантній дозі (кардіопротекція), клопідогрель, тиклопідин та антагоністи глікопротеїну IIb/IIIa, що показані при гострому коронарному синдромі (через ризик виникнення);
• декстран 40;
• глюкокортикоїди для системного застосування.

Лікарські засоби, що збільшують рівні калію у сироватці крові. Ці лікарські засоби можуть призначатися одночасно з натрієм еноксапарином при ретельному клінічному та лабораторному моніторингу (див. розділи «Особливості застосування» та «Побічні реакції»).

Особливості застосування препарату

Еноксапарин натрій не можна призначати як взаємозамінний (одиниця за одиницю) замість інших низькомолекулярних гепаринів (НМГ). Ці лікарські засоби відрізняються своїми процесами виробництва, молекулярними масами, специфічними анти-Xa- та анти-IIa-активностями, одиницями активності, дозуванням та клінічною ефективністю та безпекою. Це зумовлює відмінності у фармакокінетиці та біологічній активності (наприклад, антитромбінової активності, взаємодії з тромбоцитами).

У зв'язку з цим необхідно приділяти особливу увагу інструкціям з медичного застосування, специфічним для кожного патентованого лікарського засобу, та дотримуватись їх.

Наявність гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) в анамнезі (>100 днів).
Застосування еноксапарину натрію пацієнтам, в анамнезі яких імуноопосередкована ГІТ протягом останніх 100 днів або які мають циркулюючі антитіла, протипоказано (див. розділ «Протипоказання»).

Антитіла, що циркулюють, можуть залишатися протягом декількох років.

Еноксапарин натрій слід застосовувати з надзвичайною обережністю пацієнтам, в анамнезі яких (> 100 днів) імуноопосередкована ГІТ, без циркулюючих антитіл. Рішення про застосування еноксапарину натрію в такому випадку необхідно приймати тільки після ретельної оцінки співвідношення «користь/ризик» та після того, як було розглянуто можливість застосування альтернативних негепаринових засобів лікування (наприклад, данапароїду натрію або лепірудину).

Моніторинг вмісту тромбоцитів

Також при застосуванні НМГ існує ризик появи ГІТ, опосередкованої антитілами, яка, як правило, розвивається у проміжку між 5 та 21 днями після початку лікування еноксапарином натрієм.

Ризик ГІТ вищий у пацієнтів, які перенесли оперативне втручання, і спостерігається переважно після кардіохірургічних втручань та пацієнтів з онкологічними захворюваннями.

У зв'язку з цим рекомендується визначати вміст тромбоцитів перед початком лікування еноксапарином натрієм, а також регулярно надалі під час такого лікування.

За наявності клінічної симптоматики, яка може вказувати на ГІТ (будь-який новий епізод артеріальної та/або венозної тромбоемболії, будь-яке хворобливе ураження шкіри в місці ін'єкції, будь-які алергічні або анафілактоїдні реакції на фоні лікування), необхідно визначити вміст тромбоцитів.

Пацієнти повинні знати, що такі симптоми можуть виникнути у них і що в такому разі їм потрібно повідомити свого лікаря.

У клінічній практиці за наявності підтвердженого значного зниження рівня тромбоцитів (30-50% від первісного значення) необхідно негайно відмінити еноксапарин натрій та перевести пацієнта на інший альтернативний негепариновий засіб лікування.

Геморагічні ускладнення

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, може виникнути кровотеча/крововиливи будь-якої локалізації. При кровотечі слід досліджувати його походження та розпочати відповідне лікування.

Еноксапарин натрій, як і будь-який інший антикоагулянтний препарат, слід застосовувати з обережністю при станах, що підвищують ймовірність кровотечі, таких як:

• порушення гемостазу; наявність в анамнезі виразки пептики;
• нещодавно перенесений ішемічний інсульт;
• тяжка артеріальна гіпертензія;
• недавній розвиток діабетичної ретинопатії;
• оперативне втручання на нервовій системі чи очах;
• одночасне застосування лікарських засобів, що впливають на гемостаз (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій).

Лабораторні аналізи

Еноксапарин натрій у дозах, що застосовуються для профілактики венозної тромбоемболії, не істотно впливає на час кровотечі, загальні коагуляційні показники, а також не впливає на агрегацію тромбоцитів та зв'язування фібриногену з тромбоцитами.

При застосуванні препарату у вищих дозах може зростати показник активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТВ) та активованого часу згортання (АЧЗ). Оскільки не існує лінійної залежності між зростанням АЧТВ та АЧЗ та збільшенням антитромботичної активності еноксапарину натрію, ці показники ненадійні і не можуть застосовуватися для моніторингу активності еноксапарину натрію.

Застосування препарату при спінальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції.

Спинальна/епідуральна анестезія або люмбальна пункція не повинні виконуватися в межах 24 годин після застосування еноксапарину натрію в терапевтичних дозах (див. також Протипоказання).

Повідомлялося про випадки нейроаксіальних гематом при одночасному застосуванні еноксапарину натрію та проведенні процедур спінальної/епідуральної анестезії або спінальної пункції, що призводило до тривалого або незворотного паралічу. Ці випадки рідкісні при застосуванні еноксапарину натрію за схемою 4000 МО (40 мг) один раз на добу або нижчих дозах. Ризик виникнення таких ускладнень вище при застосуванні постійних післяопераційних епідуральних катетерів, при одночасному застосуванні інших препаратів, що впливають на гемостаз, таких як нестероїдні протизапальні препарати, при проведенні травматичних або повторних епідуральних або спинальних процедур і у пацієнтів, в анамнезі яких оперативні втручання на хребет хребта.

Для зниження потенційного ризику розвитку кровотеч, пов'язаних з одночасним застосуванням натрію еноксапарину та проведенням процедур епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або спінальної пункції, слід брати до уваги фармакокінетичний профіль еноксапарину натрію (див. розділ «Фармакокінетика»). Встановлення або видалення епідурального катетера або виконання люмбальної пункції найкраще виконувати, коли антикоагулянтний ефект еноксапарину натрію низький, однак точний час досягнення досить низького антикоагулянтного ефекту у кожного окремого пацієнта невідомий. Слід додатково враховувати, що виведення еноксапарину натрію більш тривале у пацієнтів з кліренсом креатиніну 15 - 30 мл/хв (див. Спосіб застосування та дози).

Якщо лікар прийме рішення застосовувати антикоагулянтну терапію при проведенні епідуральної або спинальної анестезії/аналгезії або люмбальної пункції, потрібен ретельний моніторинг з метою виявлення будь-яких симптомів неврологічних розладів, таких як біль по серединній лінії спини, сенсорні та моторні розлади нижніх кінцівок) /або сечового міхура. Слід проінструктувати пацієнтів про необхідність негайно повідомляти лікаря про виникнення будь-яких із зазначених вище симптомів. Якщо підозрюється утворення спинальної гематоми, потрібно негайно вжити належних заходів щодо діагностики та лікування, у тому числі розглянути питання про проведення декомпресії спинного мозку, навіть якщо таке лікування може не запобігти несприятливим неврологічним наслідкам.
Некроз шкіри/шкірний васкуліт

Повідомлялося про випадки розвитку некрозу шкіри та шкірного васкуліту на фоні застосування низькомолекулярних гепаринів; У таких випадках необхідно негайно відмінити препарат.
Процедури черезшкірної коронарної реваскуляризації

Для зведення до мінімуму ризику кровотечі після інструментальних процедур на судинах в рамках лікування нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI) та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) слід чітко дотримуватись рекомендованих інтервалів між введенням доз. Важливо досягти гемостазу на місці пункції після черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ). При використанні пристрою для закриття місця пункції судини можна видалити інтродьюсер відразу після процедури. Якщо використовується метод ручного притискання судини, інтродьюсер повинен бути видалений через 6 годин після останньої внутрішньовенної або підшкірної ін'єкції еноксапарину натрію. Якщо лікування еноксапарином натрієм має бути продовжено, наступну заплановану дозу слід ввести не раніше, ніж через 6-8 годин після видалення інтродьюсеру. За місцем встановлення катетера слід спостерігати для своєчасного виявлення ознак кровотечі чи утворення гематоми.

Гострий інфекційний ендокардит

Застосування гепарину пацієнтам з гострим інфекційним ендокардитом, як правило, не рекомендується через ризик церебральних крововиливів. Якщо таке застосування розцінено як абсолютно необхідне, рішення слід приймати лише після ретельної індивідуальної оцінки співвідношення користь/ризик.

Механічні штучні клапани серця

Застосування еноксапарину натрію з метою тромбопрофілактики у пацієнтів із механічними штучними клапанами серця належним чином не вивчено.

Повідомлялося про окремі випадки тромбозу штучних клапанів серця у пацієнтів з механічними штучними клапанами серця, які отримували еноксапарин натрій з метою тромбопрофілактики. Наявність факторів, які можуть обумовлювати додатковий ризик, включаючи основне захворювання та недостатні клінічні дані, обмежують оцінку таких випадків. Деякі з таких випадків спостерігалися у вагітних жінок, коли тромбоз призводив до смерті матері та плода.

Вагітна жінка з механічних штучних клапанів серця

Застосування еноксапарину натрію для тромбопрофілактики у вагітних жінок із механічними штучними клапанами серця належним чином не вивчено.

У клінічному дослідженні, в якому вагітні жінки з механічними штучними клапанами серця отримували еноксапарин натрій (100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу) з метою зменшення ризику тромбоемболій, у 2 із 8 жінок утворилися згустки крові, що призвели до блокування клапана та смерті матері та плода. У післяреєстраційний період надходили окремі повідомлення про тромбоз клапанів у вагітних жінок з механічними штучними клапанами серця, які отримували еноксапарин натрій з метою тромбопрофілактики.

У вагітних жінок із механічними штучними клапанами серця існує підвищений ризик тромбоемболії.

Пацієнти похилого віку

При застосуванні препарату у профілактичному діапазоні доз пацієнтам похилого віку не спостерігалося зростання схильності до кровотеч. У пацієнтів похилого віку (особливо у пацієнтів віком від 80 років) можливе підвищення ризику геморагічних ускладнень при застосуванні препарату у терапевтичних дозах. Для пацієнтів старше 75 років, які отримують лікування препаратом з приводу інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), рекомендується ретельний клінічний моніторинг, також може бути доцільним зниження дози (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та «Фармакокінетика»).

Порушення функції нирок

У пацієнтів з порушенням функції нирок спостерігається збільшення експозиції еноксапарину натрію, що збільшує ризик кровотечі. Для таких пацієнтів рекомендовано ретельний клінічний моніторинг, також може бути доцільним біологічний моніторинг шляхом визначення анти-Xa-активності (див. розділ «Спосіб застосування та дози» та «Фармакокінетика»).
Еноксапарин натрій не рекомендований для застосування пацієнтам з термінальною стадією захворювання нирок (кліренс креатиніну < 15 мл/хв) через відсутність належних даних щодо популяції, за винятком профілактики утворення тромбів в екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.
Для пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 15–30 мл/хв) з огляду на суттєве зростання експозиції еноксапарину натрію рекомендується коригування дози препарату як при терапевтичному, так і при профілактичному застосуванні (див. Спосіб застосування та дози).

Пацієнтам з порушенням функції нирок помірного (кліренс креатиніну 30-50 мл/хв) та легкого (кліренс креатиніну 50-80 мл/хв) ступеня тяжкості коригування дози не рекомендується. Порушення функції печінки. Еноксапарин натрій слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням функції печінки через підвищення ризику кровотеч. Коригування дози за результатами моніторингу рівнів анти-Xa-активності ненадійне для пацієнтів з цирозом печінки і не рекомендується (див. розділ «Фармакокінетика»).

Низька маса тіла

У жінок з низькою масою тіла (<45 кг) та у чоловіків з низькою масою тіла (<57 кг) спостерігалося збільшення експозиції еноксапарину натрію, що застосовувався у профілактичних дозах (без поправки на масу тіла), що підвищує ризик кровотеч. У зв'язку з цим таким пацієнтам рекомендується ретельний клінічний моніторинг (див. розділ «Фармакокінетика»).

Пацієнти з ожирінням

У пацієнтів з ожирінням спостерігається підвищений ризик виникнення тромбоемболій. Безпека та ефективність застосування профілактичних доз препарату пацієнтам з ожирінням (ІМТ (індекс маси тіла) > 30 кг/м²) не вивчені достатньою мірою, і поки що немає єдиної думки щодо доцільності корекції дози для цієї категорії пацієнтів. За цими пацієнтами слід ретельно спостерігати можливі симптоми тромбоемболії.

Гіперкаліємія

Гепарини можуть пригнічувати секрецію альдостерону в надниркових залозах, що призводить до гіперкаліємії (див. розділ «Побічні реакції»), особливо у пацієнтів з цукровим діабетом, хронічною нирковою недостатністю, вже наявним метаболічним ацидозом і у пацієнтів, які отримують лікарські засоби, здатні підвищувати рівні. калію (див. Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій). Необхідно періодично контролювати вміст калію в плазмі, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком.

Відстежуваність

Низькомолекулярні гепарини є біологічними лікарськими засобами. Для поліпшення їхнього відстеження рекомендується, щоб медичні працівники записували торгову назву та номер серії введеного препарату в документацію пацієнта.

Цей лікарський засіб містить бензиловий спирт, не застосовують недоношеним дітям та новонародженим. Може викликати токсичні та алергічні реакції у немовлят та дітей віком до 3 років.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

Немає доказів того, що еноксапарин проникає через плацентарний бар'єр під час другого та третього триместрів вагітності у людей. Інформація щодо першого триместру відсутня.

Під час досліджень на тваринах жодних ознак фетотоксичності або тератогенності препарату не виявлено (див. підрозділ «Доклінічні дані з безпеки»). Проникнення еноксапарину через плаценту у тварин було мінімальним.

Еноксапарин натрій слід призначати вагітним лише при встановленні лікарем чіткої потреби у такому лікуванні.

За вагітними жінками, які отримують еноксапарин натрій, необхідно ретельно спостерігати виникнення кровотечі або надмірної антикоагулянтної дії, а також слід застерегти таких пацієнток про ризик геморагічних ускладнень. Загалом наявні дані вказують на відсутність будь-яких доказів підвищеного ризику кровотеч, тромбоцитопенії або остеопорозу у таких пацієнток порівняно з цим ризиком у невагітних жінок, крім ризику, який спостерігається у вагітних зі штучними клапанами серця (див. розділ «Особливості застосування») .

Якщо планується епідуральна анестезія, рекомендується відмінити лікування еноксапарином натрієм перед її виконанням (див. розділ «Особливості застосування»).

Годування груддю

Невідомо, чи екскретується еноксапарин у грудне молоко у людини. У щурів у період лактації проникнення еноксапарину чи його метаболітів у молоко дуже низьке.

Всмоктування еноксапарину натрію при пероральному прийомі малоймовірне, тому його можна застосовувати під час годування груддю.

Фертильність

Клінічні дані про вплив еноксапарину натрію на фертильність поки що відсутні. Дослідження на тваринах не показали жодного впливу препарату на фертильність.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом чи іншими механізмами

Вплив еноксапарину натрію на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами відсутня чи незначна.

Спосіб застосування та дози Фленокс

Дозування

Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з помірним та високим ризиком. Індивідуальний тромбоемболічний ризик пацієнтів можна оцінити за допомогою валідованої моделі (шкали) стратифікації ризиків.

Для пацієнтів з помірним ризиком тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 2000 МО (20 мг) один раз на добу, яку вводять шляхом підшкірної ін'єкції. Було показано, що передопераційне початкове введення (за 2 години до оперативного втручання) еноксапарину натрію в дозі 2000 МО (20 мг) є ефективним та безпечним при оперативних втручаннях з помірним ризиком.
У пацієнтів групи помірного ризику профілактичне лікування еноксапарином натрієм слід продовжувати щонайменше 7-10 днів, незалежно від стану відновлення (наприклад, рухливості). Профілактику потрібно продовжувати, поки у пацієнта більше не буде відзначатись суттєво знижена рухливість.

Для пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень рекомендована доза еноксапарину натрію становить 4000 МО (40 мг) один раз на добу, яку бажано вводити за 12 годин до оперативного втручання шляхом підшкірної ін'єкції. Якщо є необхідність на початку профілактичного застосування еноксапарину натрію за більш ніж 12 годин до оперативного втручання (2). годин після оперативного втручання.

Для пацієнтів, які підлягають великому ортопедичному хірургічному втручанню, рекомендується тривала тромбопрофілактика – до 5 тижнів.

Для пацієнтів з високим ризиком венозних тромбоемболій (ВТЕ), яким виконують оперативні втручання на органах черевної порожнини або тазу щодо онкологічних захворювань, рекомендується тривала тромбопрофілактика до 4 тижнів.

Профілактика венозних тромбоемболії у терапевтичних пацієнтів.

Рекомендована доза натрію еноксапарину становить 4000 МО (40 мг) один раз на добу, яку вводять шляхом п/ш ін'єкції.

Профілактичне лікування еноксапарином натрієм необхідно проводити протягом періоду тривалістю не менше 6-14 днів залежно від стану відновлення (наприклад, рухливості). Користь такого лікування протягом періоду понад 14 днів не визначена.

Лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Еноксапарин натрій необхідно вводити підшкірно у вигляді ін'єкції 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу або у вигляді ін'єкцій 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу.

Схему дозування вибирає лікар з урахуванням результатів індивідуальної оцінки, яка повинна включати оцінку ризику тромбоемболічних ускладнень та ризику геморагічних ускладнень. Схему дозування по 150 МО/кг (1,5 мг/кг) один раз на добу слід використовувати пацієнтам без ускладнень із низьким ризиком рецидиву ВТЕ. Схема дозування по 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу слід призначати всім іншим пацієнтам, таким як пацієнти з ожирінням, симптомним ТЕЛА, онкологічними захворюваннями, рецидивними ВТЕ або тромбозом проксимальних вен (клубової вени).

Еноксапарин натрій застосовують у середньому протягом 10 днів. При необхідності слід розпочати прийом пероральних антикоагулянтів (див. "Перехід з еноксапарину натрію на пероральні антикоагулянти і навпаки" в кінці розділу).

Профілактика утворення тромбів під час гемодіалізу. Рекомендована доза еноксапарину натрію становить 100 МО/кг (1 мг/кг). Пацієнтам з високим ризиком геморагічних ускладнень дозу слід зменшити до 50 МО/кг (0,5 мг/кг) за наявності подвійного судинного доступу або до 75 МО/кг (0,75 мг/кг) за наявності єдиного судинного доступу.

Під час гемодіалізу натрій еноксапарин слід вводити до артеріальної частини контуру на початку сеансу діалізу. Цієї дози, як правило, достатньо для проведення діалізу протягом 4 годин. Однак при виникненні фібринових кілець, наприклад, коли сеанс триває довше звичайного, можна ввести додаткову дозу від 50 до 100 МО/кг (від 0,5 до 1 мг/кг).

Даних щодо застосування еноксапарину натрію пацієнтам для профілактики або лікування та під час сеансів гемодіалізу немає.

Гострий коронарний синдром: лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без підйому сегмента ST (NSTEMI) та гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI).

Для лікування нестабільної стенокардії та NSTEMI рекомендована доза еноксапарину натрію становить 100 МО/кг (1 мг/кг), яку вводять кожні 12 годин шляхом п/ш ін'єкції та призначають у комбінації з антитромбоцитарною терапією. Лікування слід застосовувати як мінімум 2 дні і продовжувати до клінічної стабілізації пацієнта. Звичайна тривалість лікування становить від 2 до 8 днів.

Для всіх пацієнтів, які не мають ускладнень, рекомендується застосування ацетилсаліцилової кислоти перорально в початковій дозі навантаження 150 -300 мг (пацієнти, що ще не отримували ацетилсаліцилову кислоту) і підтримуючої дозі 75 325 мг на добу тривало незалежно.

Для лікування гострого STEMI рекомендована доза еноксапарину натрію - одноразове внутрішньовенне (в/в) введення болюсно 3000 МО (30 мг) плюс доза 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш з подальшим введенням препарату в дозі 100 МО/кг ( 1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин (максимум 10000 МО (100 мг) для кожної з перших двох доз, що вводяться п/ш). Слід одночасно призначати відповідну антитромбоцитарну терапію, наприклад, ацетилсаліцилову кислоту перорально (75325 мг один раз на добу), за відсутності протипоказань. Рекомендована тривалість лікування становить 8 днів або до виписки пацієнта із стаціонару залежно від того, що станеться раніше. При застосуванні разом із тромболітичною терапією (фібринспецифічною або нефібринспецифічною) еноксапарин натрій слід вводити в проміжку від 15 хвилин до початку фібринолітичної терапії до 30 хвилин після початку фібринолітичної терапії.

Особливості дозування препарату пацієнтам віком ≥75 років наводяться нижче («Пацієнти похилого віку»).

Пацієнтам, яким виконують ЧКВ, у разі введення останньої дози еноксапарину натрію п/ш менш ніж за 8 годин до роздування балону додаткові дози препарату більше не потрібні. Якщо останнє підшкірне введення лікарського засобу було більш ніж за 8 годин до роздування балона, необхідно ввести внутрішньовенно болюсно 30 МО/кг (0,3 мг/кг) еноксапарину натрію.

Пацієнти дитинства

Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію педіатричним пацієнтам поки не встановлено.

Пацієнти похилого віку

При всіх показаннях, крім інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI), пацієнтам похилого віку зниження дози не потрібне, за винятком випадків порушення функції нирок (див. нижче «Порушення функції нирок» та розділ «Особливості застосування»).

Для лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI) пацієнтам похилого віку (≥75 років) не можна вводити початковий внутрішньовенний болюс препарату.

Застосування препарату починають з дози 75 МО/кг (0,75 мг/кг) підшкірно кожні 12 годин (максимум 7500 МО (75 мг) для кожної з перших двох п/ш доз, з подальшим застосуванням препарату в дозі 75 МО/ кг (0,75 мг/кг) п/ш інших доз).

Особливості дозування препарату для пацієнтів похилого віку з порушенням функцій нирок. нижче у розділі «Порушення функції нирок» та у розділі «Особливості застосування».

Порушення функції печінки

В даний час доступні лише обмежені дані щодо застосування препарату пацієнтам з порушенням функції печінки (див. розділи «Фармакодинаміка» та «Фармакокінетика»), тому в цій категорії пацієнтів слід бути обережними (див. розділ «Особливості застосування»).

Порушення функції нирок (див. розділи Фармакокінетика та Особливості застосування).

Тяжке порушення функції нирок

Еноксапарин натрій не рекомендований для застосування пацієнтам з термінальною стадією захворювання нирок (кліренс креатиніну < 15 мл/хв) через відсутність належних даних щодо популяції, за винятком профілактики утворення тромбів в екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

Таблиця 4.

Дозування для пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок
(кліренс креатиніну 15-30 мл/хв)

Показання	Схема дозування на центр
Профілактика венозних тромбоемболічних ускладнень	2000 МО (20 мг) п/ш один раз на добу
Лікування ТГВ та ТЕЛА	100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу
Лікування нестабільної стенокардії та NSTEMI	100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш один раз на добу
Лікування гострого STEMI (у пацієнтів віком до 75 років)     Лікування гострого STEMI (у пацієнтів віком понад 75 років)	1 × 3000 МО (30 мг) в/в болюсно плюс 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 години Без початкового в/в болюсу 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш і далі 100 МО/кг (1 мг/кг) маси тіла п/ш кожні 24 години

Рекомендована корекція дози не стосується застосування препарату для гемодіалізу.

Порушення функції нирок помірного та легкого ступеня тяжкості. Хоча для пацієнтів з порушенням функції нирок помірного (кліренс креатиніну 30-50 мл/хв) та легкого (кліренс креатиніну 50-80 -мл/хв) ступеня тяжкості корекції дози не рекомендується, потрібне ретельне клінічне спостереження за станом таких пацієнтів.

Спосіб застосування

Лікарський засіб ФЛЕНОКС не можна вводити внутрішньом'язово.
Для профілактики венозних тромбоемболічних ускладнень після оперативних втручань, лікування ТГВ та ТЕЛА, лікування нестабільної стенокардії та NSTEMI еноксапарин натрій слід вводити шляхом п/ш ін'єкцій.

Для лікування гострого STEMI застосування лікарського засобу слід починати з одноразової внутрішньовенної болюсної ін'єкції з наступним негайним підшкірним введенням.

Для профілактики утворення тромбів в екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу препарат вводиться до артеріальної лінії діалізного контуру.

Техніка виконання п/ш ін'єкції

При введенні лікарського засобу бажано, щоб пацієнт перебував у лежачому положенні. Еноксапарин натрій вводиться шляхом глибокої підшкірної ін'єкції.
Щоб уникнути втрати препарату, при використанні попередньо наповнених шприців не слід видаляти зі шприца бульбашки повітря перед ін'єкцією. Якщо необхідно відкоригувати кількість лікарського засобу, показану для введення, враховуючи масу тіла пацієнта, слід використовувати градуйовані попередньо наповнені шприци, що дозволяють отримати необхідний обсяг шляхом видалення надлишку перед ін'єкцією. Будь ласка, врахуйте, що в деяких випадках неможливо отримати точну дозу через характер градуювання на шприці, і тоді необхідно округлити величину об'єму до найближчого показника градуювання.

Вводити лікарський засіб потрібно поперемінно в ліву та праву передньосторонні або задньосторонні стінки живота.
Голку необхідно вводити на повну довжину вертикально в складку шкіри, що м'яко утримується між великим і вказівним пальцями. Склад шкіри слід утримувати, поки ін'єкція не буде завершена. Не слід розтирати місце ін'єкції після введення лікарського засобу.

Система безпеки попередньо наповнених шприців із захисною системою голки активується наприкінці ін'єкції.

Якщо пацієнт вводить лікарський засіб самостійно, йому слід порадити слідувати інструкції з самостійного ведення лікарського засобу ФЛЕНОКС у шприц-дозі із захисною системою голки.

В/в (болюсна) ін'єкція [тільки при застосуванні лікарського засобу на показання гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST (STEMI)].

Для лікування гострого STEMI застосування лікарського засобу слід починати з одноразової внутрішньовенної болюсної ін'єкції, з наступним негайним введенням.

Для внутрішньовенної ін'єкції можна використовувати багатодозовий флакон, або попередньо наповнений шприц.

Еноксапарин натрій слід вводити через систему для внутрішньовенних інфузій. Його не можна змішувати або призначати одночасно з іншими лікарськими засобами. Щоб уникнути можливого змішування еноксапарину натрію з іншими лікарськими засобами, обраний внутрішньовенний доступ необхідно промити достатньою кількістю фізрозчину хлориду натрію або глюкози до введення в/в болюсу еноксапарину натрію і після нього, щоб очистити порт введення лікарських засобів. Еноксапарин натрій можна безпечно вводити з фізрозчином натрію хлориду (0,9%) або з 5% розчином глюкози.

Початковий болюс 3000 МО (30 мг). Для введення початкового болюсу 3000 МО (30 мг) за допомогою градуйованого попередньо наповненого шприца необхідно видалити надлишковий об'єм з шприца так, щоб у шприці залишилося всього 3000 МО (30 мг). Після цього дозу 3000 МО (30 мг) можна безпосередньо вводити внутрішньовенно.

Додатковий болюс при ЧКВ у разі коли останнє п/о введення лікарського засобу виконували більш ніж за 8 годин до роздування балона. Для пацієнтів, яким виконують ЧКВ, необхідно введення додаткового внутрішньовенного болюсу 30 МО/кг (0,3 мг/кг), якщо останнє підшкірне введення лікарського засобу виконували більш ніж за 8 годин до роздування балона.

Щоб забезпечити точність такого невеликого об'єму, рекомендується розвести лікарський засіб до концентрації 300 МО/мл (3 мг/мл).

Набрати потрібний обсяг розведеного розчину шприцом для введення в систему для внутрішньовенних інфузій.

Після розведення об'єм для введення можна розрахувати за допомогою наступної формули: [об'єм розведеного розчину (мл) = маса тіла пацієнта (кг) × 0,1] або використовуючи таблицю 5. Рекомендується виконувати розведення безпосередньо перед застосуванням лікарського засобу.

Таблиця 5.

Об'єм, який повинен бути введений через систему внутрішньовенних інфузій після розведення лікарського засобу до концентрації 300 МО (3 мг)/мл.

Маса тіла	Потрібна доза 30 МО/кг (0,3 мг/кг)	Об’єм, який має бути введений після розведення препарату до кінцевої концентрації  300 МО (3 мг)/мл
кг	МО	мг	мл
45	1350	13,5	4,5
50	1500	15	5
55	1650	16,5	5,5
60	1800	18	6
65	1950	19,5	6,5
70	2100	21	7
75	2250	22,5	7,5
80	2400	24	8
85	2550	25,5	8,5
90	2700	27	9
95	2850	28,5	9,5
100	3000	30	10
105	3150	31,5	10,5
110	3300	33	11
115	3450	34,5	11,5
120	3600	36	12
125	3750	37,5	12,5
130	3900	39	13
135	4050	40,5	13,5
140	4200	42	14
145	4350	43,5	14,5
150	4500	45	15

Введення до артеріальної частини діалізного контуру. Лікарський засіб вводять вартеріальну лінію діалізного контуру з метою профілактики утворення тромбів в екстракорпоральному кровообігу під час гемодіалізу.

Перехід із еноксапарину натрію на пероральні антикоагулянти.

Перехід із еноксапарину натрію на антагоністи вітаміну К (АВК). Слід посилити клінічний моніторинг та контроль лабораторних показників для моніторингу ефекту АВК.

Оскільки існує певний проміжок часу, доки АІК досягне максимуму свого ефекту, слід продовжувати введення еноксапарину натрію в постійній дозі стільки, скільки потрібно для підтримки МНО у цільовому терапевтичному діапазоні для відповідного показання за результатами двох послідовних аналізів.

Пацієнтам, які отримують в даний час АІК, АІК слід відмінити і першу дозу еноксапарину натрію вводити тоді, коли МНО зменшиться до рівня нижче терапевтичного діапазону.

Перехід з еноксапарину натрію на прямі пероральні антикоагулянти (ППОА) та назад. Пацієнтам, які отримують в даний час еноксапарин натрій, його слід відмінити та розпочати застосування ППОА за 0 - 2 години (залежить від інструкції з медичного застосування кожного ППОА) до того часу, коли необхідно вводити наступну заплановану дозу еноксапарину натрію.

Пацієнтам, які в даний час отримують ППОА, першу дозу еноксапарину натрію слід вводити тоді, коли потрібно було вводити наступну дозу ППОА.
Застосування препарату при спінальній/епідуральній анестезії або люмбальній пункції. Якщо лікар прийме рішення про необхідність застосування антикоагулянтів при спинальній/епідуральній анестезії або при люмбальній пункції, рекомендується ретельне неврологічне спостереження з огляду на ризик розвитку нейроаксіальної гематоми (див. розділ «Особливості застосування»).

Застосування профілактичних доз. Необхідно витримати інтервал без проведення пункцій тривалістю не менше 12 годин між останньою ін'єкцією еноксапарину натрію у профілактичній дозі та введенням голки або катетера.

При виконанні процедури з пролонгованим доступом необхідно витримати аналогічний інтервал тривалістю не менше ніж 12 годин до моменту видалення катетера.

Для пацієнтів з кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв слід врахувати доцільність подвоєння часу до виконання пункції/установки або видалення катетера до 24 годин.

Початкове введення еноксапарину натрію 2000 МО (20 мг) за 2 години до оперативного втручання не застосовується при нейроаксіальній анестезії.

Застосування лікувальних доз

Необхідно витримати інтервал без проведення пункцій тривалістю щонайменше 24 години між останньою ін'єкцією еноксапарину натрію в лікувальній дозі та введенням голки або катетера (див. також розділ «Протипоказання»).

При виконанні процедури з пролонгованим доступом необхідно витримати аналогічний інтервал тривалістю щонайменше 24 години до моменту видалення катетера.

Для пацієнтів з кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв слід врахувати доцільність подвоєння часу до виконання пункції/установки або видалення катетера до 48 годин.

Пацієнти, які отримують препарат за схемою із введенням двічі на добу (тобто 75 МО/кг (0,75 мг/кг) двічі на добу або 100 МО/кг (1 мг/кг) двічі на добу) повинні пропустити другу дозу еноксапарину. натрію, щоб забезпечити достатній проміжок часу, до встановлення або видалення катетера.

У цих часових точках все ще виявляються анти-Xa-рівні препарату, і дотримання цих інтервалів часу не гарантує, що вони можуть запобігти розвитку нейроаксіальної гематоми.

Отже, не слід застосовувати еноксапарин натрій протягом принаймні 4 годин після спинальної/епідуральної пункції та після видалення катетера.

Визначення цього інтервалу часу має ґрунтуватися на результатах оцінки співвідношення «користь/ризик», яка повинна враховувати як ризик тромбозу, так і ризик кровотечі при цій процедурі з урахуванням факторів ризику, наявних у цього пацієнта.

Діти

Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію педіатричним пацієнтам поки не встановлено.

Лікарський засіб ФЛЕНОКС містить бензиловий спирт і не повинен застосовуватися новонародженим та недоношеним новонародженим (див. розділ «Особливості застосування»).

Передозування

Симптоми

Ненавмисне передозування еноксапарину натрію внаслідок внутрішньовенного, екстракорпорального або п/ш введення може призводити до геморагічних ускладнень. Після перорального прийому досить високих доз всмоктування еноксапарину натрію малоймовірно.

Лікування. Антикоагулянтні ефекти лікарського засобу можуть бути значною мірою нейтралізовані повільним внутрішньовенним введенням протаміну. Доза протаміну залежить від введеної дози еноксапарину натрію:

• 1 мг протаміну нейтралізує антикоагулянтний ефект 100 МО (1 мг) еноксапарину натрію, якщо еноксапарин натрій було введено протягом попередніх 8 годин.
• Можна використовувати інфузійне введення протаміну в дозі 0,5 мг на кожні 100 МО (1 мг) еноксапарину натрію, якщо еноксапарин натрій був введений більш ніж за 8 годин до застосування протаміну або якщо була визначена необхідність призначення другої дози протаміну.
• Через 12 годин після введення еноксапарину натрію застосування протаміну може бути непотрібним.

Однак навіть при застосуванні високих доз протаміну анти-Xa активність еноксапарину натрію ніколи не нейтралізується повною мірою (максимум приблизно на 60%) (див. інструкції з медичного застосування протамінових солей).

Побічні реакції Фленоксу

Дія еноксапарину натрію вивчалася у більш ніж 15000 пацієнтів, які отримували еноксапарин натрій у межах клінічних досліджень. Серед них було 1776 випадків застосування лікарського засобу для профілактики тромбозу глибоких вен після оперативних ортопедичних втручань або оперативних втручань на органах черевної порожнини у пацієнтів з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень, 1169 випадків застосування лікарського засобу для профілактики тромбозу. обмеженою рухливістю, 559 випадків застосування лікарського засобу для лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї, 1578 випадків застосування препарату для лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q та 10176 випадків застосування лікарського засобу.

Схеми застосування еноксапарину натрію у цих клінічних дослідженнях були різними залежно від показань. Доза еноксапарину натрію для профілактики тромбозу глибоких вен після оперативних втручань або пацієнтів з гострими терапевтичними захворюваннями та дуже обмеженою рухливістю становила 4000 МО (40 мг) п/ш один раз на добу. Для лікування тромбозу глибоких вен з тромбоемболією легеневої артерії або без неї пацієнти отримували еноксапарин натрій або в дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) підшкірно кожні 12 годин, або в дозі 150 МО/кг (1,5 мг/кг). ) п/ш один раз на добу. У клінічних дослідженнях, в яких препарат застосовувався для лікування нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда без зубця Q, дози становили 100 МО/кг (1 мг/кг) підшкірно кожні 12 годин, а в клінічному дослідженні, в якому препарат застосовувався для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST, схема застосування еноксапарину натрію включала введення 3000 МО (30 мг) внутрішньовенно болюсно з подальшим введенням препарату в дозі 100 МО/кг (1 мг/кг) п/ш кожні 12 годин.

У клінічних дослідженнях небажаними реакціями, про які повідомлялося найчастіше, були геморагічні ускладнення, тромбоцитопенія та тромбоцитоз (див. розділ «Особливості застосування» та «Опис окремих небажаних реакцій» нижче).

Інші побічні реакції, що спостерігалися в клінічних дослідженнях і про які повідомлялося під час післяреєстраційного застосування лікарського засобу, докладно описані нижче (знаком «*» відзначені побічні реакції у період післяреєстраційного застосування лікарського засобу).

Частота визначалася так: дуже часто (≥1/10); часто (від ≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (від ≥ 1/1 000 до < 1/100); рідко (від ≥ 1/10 000 до < 1/1 000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (не можна оцінити за наявними даними). У межах кожної системи органів побічні реакції представлені порядку зменшення ступеня їх серйозності.

З боку крові та лімфатичної системи.
Часто: геморагічні ускладнення, геморагічна анемія, тромбоцитопенія, тромбоцитоз.
Рідко: еозинофілія*.
Рідко: випадки імуноалергічної тромбоцитопенії з тромбозом; у деяких із цих випадків тромбоз був ускладнений інфарктом органів або ішемією кінцівок (див. розділ «Особливості застосування»).

З боку імунної системи.
Часто алергічна реакція.
Рідко: анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючи шок*.

З боку нервової системи.
Часто: головний біль*.

З боку судин.
Рідко: спинальна гематома (або нейроаксіальна гематома). Ці реакції призводили до неврологічними розладами різного ступеня тяжкості, у тому числі до тривалого або незворотного паралічу (див. розділ «Особливості застосування»).

Гепатобіліарні розлади

Дуже часто підвищення рівня печінкових ферментів (переважно рівнів трансаміназ більш ніж у 3 рази від верхньої межі норми).
Нечасто: гепатоцелюлярне ураження печінки.
Рідко: холестатична ураження печінки.

З боку шкіри та підшкірної клітковини.
Часто: кропив'янка, свербіж, еритема.
Нечасто: бульозний дерматит.
Рідко: алопеція*, шкірний васкуліт*, некроз шкіри*, що виникає, як правило, у місці ін'єкції (цім явищам зазвичай передує пурпура або еритематозні бляшки, інфільтровані та болючі). Вузлики в місці ін'єкції* (запальні вузлики, які являли собою некістозні «кишені» еноксапарину). Вони розсмоктуються через кілька днів і не вимагають відміни препарату.

З боку опорно-рухового апарату, сполучної тканини та кісток.
Рідко: остеопороз після тривалої терапії (протягом понад 3 місяці).
Загальні порушення та реакції у місці введення препарату.
Часто: гематома у місці ін'єкції, біль у місці ін'єкції, інша реакція у місці ін'єкції (наприклад, набряк, крововилив, гіперчутливість, запалення, об'ємне утворення, біль чи інші реакції).

Нечасто місцеве подразнення, некроз шкіри на місці ін'єкції.

Зміни щодо результатів обстежень.
Рідко: гіперкаліємія* (див. розділи «Особливості застосування» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Опис небажаних реакцій

Геморагічні ускладнення. Спостерігалися серйозні геморагічні ускладнення, зареєстровані лише у 4,2% пацієнтів (хірургічних пацієнтів). Деякі з цих випадків були летальними. У хірургічних пацієнтів геморагічні ускладнення розцінювалися як серйозні у таких випадках: якщо геморагічний ускладнення зумовлювало значуще клінічне явище або якщо воно супроводжувалося зниженням рівня гемоглобіну ≥ 2 г/дл або вимагало переливання 2 або більше стандартних одиниць препаратів крові. Ретроперитонеальні та внутрішньочерепні крововиливи завжди розглядалися як серйозні.

Як і при застосуванні інших антикоагулянтів, можуть виникати геморагічні ускладнення за наявності супутніх факторів ризику, таких як органічні ураження, при яких існує ймовірність виникнення кровотечі, інвазивні процедури або супутнє застосування лікарських засобів, що впливають на гемостаз (див. розділи «Особливості застосування») та "Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій").

Таблиця 6.

Система органів	Профілактика у хірургічних пацієнтів по центру	Профілактика у терапевтичних пацієнтів	Лікування у пацієнтів з ТГВ з ТЕЛА або без неї	Лікування у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда (ІМ) без зубця Q	Лікування у пацієнтів з гострим STEMI
Кров та лімфатична система	Дуже часто: геморагічні ускладненняα Рідко: ретроперито-неальний крововилив	Часто: геморагічні ускладненняα	Дуже часто: геморагічні ускладненняα Нечасто: внутрішньо-черепний крововилив, ретроперито-неальний крововилив	Часто: геморагічні ускладненняα Рідко: ретроперито-неальний крововилив	Часто: геморагічні ускладненняα Нечасто: внутрішньо-черепний крововилив, ретроперито-неальний крововилив

α Такі як гематома, екхімоз (крім ін'єкції, що спостерігається в місці), гематома рани, гематурія, носова кровотеча і шлунково-кишкова кровотеча.

Таблиця 7.

Тромбоцитопенія та тромбоцитоз.

Система органів	Профілактика у хірургічних пацієнтів	Профілактика у терапевтич-них пацієнтів	Лікування у пацієнтів з ТГВ з ТЕЛА або без неї	Лікування у пацієнтів з нестабільною стенокардією та ІМ без зубця Q	Лікування у пацієнтів з гострим STEMI
Кров та лімфатична система	Дуже часто: тромбоцитозβ Часто: тромбо-цитопенія	Нечасто: тромбоцито-пенія	Дуже часто:    тромбоцитоз β Часто: тромбоцитопенія	Нечасто: тромбоцитопенія	Часто:  тромбоцитозβ тромбоцитопенія Дуже рідко:     імуноалергічна тромбоцитопенія

β Збільшення вмісту тромбоцитів > 400 г/л.

Пацієнти дитинства. Безпека та ефективність застосування еноксапарину натрію дітям на сьогодні не вивчені (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Повідомлення про підозрювані побічні реакції

Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу є важливою процедурою. Це дозволяє продовжувати контролювати співвідношення "користь/ризик" для цього лікарського засобу. Медичні працівники повинні повідомляти про всі підозрювані побічні реакції за допомогою національної системи фармаконагляду.

Термін придатності

2 роки. Термін придатності після відкриття флакона – трохи більше 28 днів.
Не застосовувати лікарський засіб після закінчення терміну придатності, вказаного на упаковці.

Умови зберігання

Зберігати при температурі не вище 25 °C. Чи не заморожуйтеся.
Зберігати у недоступному для дітей місці.

Несумісність

Підшкірна ін'єкція. Чи не змішувати з іншими лікарськими засобами.
внутрішньовенна (болюсна) ін'єкція (виключно для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST). Еноксапарин натрій можна безпечно вводити з фізрозчином натрію хлориду (0,9%) або з 5% розчином глюкози (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Упаковка

По 3 мл багатодозовий флакон; по 1 флакону у пачці.

Категорія відпуску з аптеки

За рецептом.