Інструкція до препарату Цефікад 1000 мг порошок для розчину для ін'єкцій №1

Цефікад 1000 (Ceficad 1000) інструкція по застосуванню

Склад

діюча речовина: сefepime;

• 1 флакон містить цефепіму гідрохлорид, еквівалентно цефепіму 1000 мг;

допоміжна речовина: L-аргінін.

Лікарська форма

Порошок для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: порошок білого до блідо-жовтого кольору.

Фармакотерапевтична група

Антибактеріальні засоби для системного використання. Код ATX J01D E01.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Цефепім – β-лактамний цефалоспориновий антибіотик ІV покоління широкого спектру дії для парентерального застосування. Чинить бактерицидну дію. Активний щодо грампозитивних та грамнегативних бактерій, включаючи більшість штамів, стійких до аміноглікозидів або цефалоспоринових антибіотиків ІІІ покоління. Цефепім пригнічує синтез ферментів стінки бактеріальної клітини. Препарат високостійкий до гідролізу β-лактамазами, має малу спорідненість щодо β-лактамаз, що кодуються хромосомними генами, і швидко проникає у грамнегативні бактеріальні клітини.

Цефепім активний щодо:

• грампозитивних аеробів: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (включаючи штами, що продукують β-лактамазу), Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pyogenes (групи А), Streptococcus штами з середньою стійкістю до пеніциліну - МПК від 0,1 до 0,3 мкг/мл), інші -гемолітичні з G, F), Streptococcus bovis (група D). Streptococcus viridans;
• грамнегативних аеробів: Pseudomonas sрр., включаючи Р. aeruginosa, Р. putida, Р. stutzeri; Escherichia солі, Klebsiella sрр., включаючи К. pneumoniae, К. охутоса, К. ozaenae; Enterobacter sрр., включаючи Е. сlоасае, Е. aerogenes, E. agglomerans, Е. саказакії; Рroteus sрр., включаючи Р. mirabilis, Р. vulgaris; Acinetobacter саlcoaceticus (включаючи підродину Anitratus, lwoffi); Аеромонас hydrophila; Capnocytophaga порівн.; Citrobacter sрр., включаючи С. diversus, С. freundii; Campylobacter jejuni; Gardnerella vaginalis; Haemophilus ducreyi; Н. influenzae (включаючи штами, що продукують β-лактамазу): Н. рarainfluenzae; Нафнія Алвеї: Legionella sрр.; Морганелла морганії; Моrахеllа (Branhamella) catarrhalis (включаючи штами, які продукують β-лактамазу); Neisseria gonorrhoeae (включаючи штами, які продукують β-лактамазу); N. meningitidis; Рrovidencia sрр. (включаючи Р. rettgeri, Р. stuartii); S almonella порівн.; Serratia (включаючи S. marcescens, S. liquefaciens); Shigella sрр.; Yersinia enterocolitica;
• анаеробів: Bacteroides sрр., включаючи Ст. melaninogenicus та інші мікроорганізми порожнини рота, що належать до Bacteroides; Clostridium perfringens; Fusobacterium sрр.; Моbiluncus sрр.; Реptostreptococcus sрр.; Veillonella срр.

Більшість штамів ентерококів та стафілококи, резистентні до метициліну, резистентні до більшості цефалоспоринових антибіотиків, включаючи цефепім.

Цефепім неактивний щодо деяких штамів Xanthomonas (Pseudomonas) maltophilia, Bacteroides fragilis та Clostridium difficile.

Фармакокінетика

Максимальна концентрація препарату в плазмі крові при внутрішньовенному введенні досягається через 0,5 години, при внутрішньом'язовому введенні – через 2 години (доза 1 г).
Середні терапевтичні концентрації цефепіму в плазмі крові у дорослих здорових чоловіків через різний час після одноразового внутрішньовенного (в/в) та внутрішньом'язового (в/м) введення наведені в таблиці.

Середні концентрації цефепіму в плазмі (мкг/мл)

Доза цефепіму	0,5 години	1 година	2 години	4 години	8:00	12:00
1 гв/в	78,7	44,5	24,3	10,5	2,4	0,6
1 гв/м	14,8	25,9	26,3	16	4,5	1,4

Зв'язування цефепіму з білками плазми становить менше 19% і не залежить від концентрації препарату у сироватці крові. Погано проникає крізь неушкоджений гематоенцефалічний бар'єр. Але при запаленні мозкових оболонок виявляється у терапевтичних концентраціях у спинномозковій рідині. Значні концентрації визначаються в сечі, жовчі, перитонеальній рідині, бронхіальному секреті, тканинах жовчного міхура, апендикса та передміхурової залози. Об'єм розподілу – 0,25 л/кг, у дітей віком від 2 місяців до 16 років – 0,33 л/кг. Цефепім метаболізується на N-метилпіролідин, який швидко перетворюється на оксид N-метилпіролідину. Цефепім виділяється переважно шляхом гломерулярної фільтрації (загальний кліренс цефепіму становить близько 120 мл/хв, середній нирковий кліренс – 110 мл/хв). У сечі визначається приблизно 85% введеної дози у незміненому стані, 1% N-метилпіролідину, приблизно 6,8% оксиду N-метилпіролідину та приблизно 2,5% епімеру цефепіму. Період напіввиведення у середньому становить близько 2 годин. У добровольців, які отримували дози до 2 г внутрішньовенно з інтервалом 8 годин протягом 9 днів, не спостерігалася кумуляція препарату в організмі.

Для пацієнтів старше 65 років з нормальною функцією нирок не потрібне коригування дози цефепіму, незважаючи на меншу величину ниркового кліренсу порівняно з таким у молодих пацієнтів.

У пацієнтів із порушеннями функцій нирок збільшується період напіввиведення. У середньому період напіввиведення цефепіму під час проведення гемодіалізу становить 13 годин, під час проведення перитонеального діалізу – 19 годин.
Фармакокінетика цефепіму у пацієнтів із порушеннями функції печінки не змінена. Коригування дози для таких пацієнтів не потрібне.

Клінічні властивості

Показання

Дорослі

Інфекції, спричинені чутливою до препарату мікрофлорою:

• дихальних шляхів, зокрема пневмонія, бронхіт;
• шкіри та підшкірної клітковини;
• інтраабдомінальні інфекції, у тому числі перитоніт та інфекції жовчовивідних шляхів;
• гінекологічні;
• септицемія.

Емпірична терапія хворих на нейтропенічну лихоманку.

Профілактика післяопераційних ускладнень в інтраабдомінальній хірургії.

Діти

• пневмонія;
• інфекції сечовивідних шляхів, у тому числі пієлонефрит;
• інфекції шкіри та підшкірної клітковини;
• септицемія;
• емпірична терапія хворих на нейтропенічну лихоманку;
• бактеріальний менінгіт.

Протипоказання Цефікаду

Підвищена чутливість до компонентів препарату або цефалоспоринів, пеніцилінів та інших β-лактамних антибіотиків.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та іншими видами взаємодій

Цефепім концентрацією від 1 до 40 мг/мл сумісний з наступними парентеральними розчинами: 0,9% розчин натрію хлориду для ін'єкцій; 5 та 10% розчин глюкози для ін'єкцій; розчин 6М натрію лактату для ін'єкцій: розчин 5% глюкози та 0,9% хлориду натрію для ін'єкцій; розчин Рінгера з лактатом та 5% розчином глюкози для ін'єкцій.

Щоб уникнути можливої медикаментозної взаємодії, не слід одночасно вводити препарат із розчинами метронідазолу, ванкоміцину, гентаміцину, тобраміцину сульфату та нетилміцину сульфату. При сумісному застосуванні із зазначеними препаратами слід вводити кожен антибіотик окремо.

Діуретики (такі як фуросемід) та аміноглікозиди знижують канальцеву секрецію цефепіму та підвищують його концентрацію у сироватці крові, подовжують період напіввиведення, посилюють нефротоксичність та підвищують ризик розвитку нефронекрозу. При одночасному застосуванні цефепіму та аміноглікозидів підвищується ризик ототоксичної дії останніх.

Дія на результати лабораторних тестів.

Застосування цефепіму може призвести до помилково позитивної реакції на глюкозу у сечі при використанні реактиву Бенедикту. Рекомендується використовувати тести на глюкозу, що грунтуються на ферментній реакції окислення глюкози.

Особливості застосування препарату

Необхідно точно визначити, чи відзначалися раніше у хворого реакції гіперчутливості негайного типу на цефепім, цефалоспорини, пеніциліни або інші β-лактамні антибіотики. Антибіотики слід призначати з обережністю всім хворим із будь-якими формами алергії, особливо лікарськими препаратами. При появі алергічної реакції застосування препарату слід припинити. Тяжкі реакції гіперчутливості можуть вимагати застосування адреналіну, гідрокортизону, антигістамінних препаратів та інших засобів невідкладної допомоги.

При тривалому лікуванні необхідно регулярно контролювати функціональні показники печінки, нирок та органів гемопоезу.

У пацієнтів з високим ризиком тяжких інфекцій (наприклад, у пацієнтів, які мали в анамнезі трансплантацію кісткового мозку при зниженій його активності, що відбувається на тлі злоякісної гемолітичної патології з тяжкою прогресуючою нейтропенією), монотерапія може бути недостатньою, тому показана комплексна антимікробна терапія.

Для хворих старше 65 років з нормальною функцією нирок не потрібне коригування дози цефепіму, незважаючи на меншу величину ниркового кліренсу порівняно з таким у молодих пацієнтів. Пацієнти похилого віку можуть мати знижену функцію нирок, тому слід бути обережними при виборі дози і обов'язково контролювати функцію нирок.

З обережністю застосовувати пацієнтам із захворюваннями травного тракту, особливо колітом.

Необхідно здійснювати контроль протромбінового часу.

Пацієнтам з порушенням функції нирок (з кліренсом креатиніну < 60 мл/хв) дозу препарату слід відкоригувати, щоб компенсувати повільну ниркову виведення. Оскільки пролонговані концентрації антибіотика в сироватці можуть мати місце при звичайних дозах у пацієнтів з нирковою недостатністю або іншими станами, які можуть погіршити функції нирок, підтримуючу дозу необхідно знизити при введенні цефепіму таким пацієнтам. Ступінь порушення функції нирок, тяжкість інфекції та сприйнятливості до організмів, що спричинили інфекцію, слід враховувати при визначенні наступної дози.

При застосуванні цефепіму, як і при застосуванні інших препаратів цієї групи, серйозні побічні реакції, такі як оборотні енцефалопатії (сплутаність свідомості, у тому числі потьмарення свідомості), міоклонію, судоми та ниркова недостатність, спостерігалися найчастіше у пацієнтів з нирковою недостатністю. отримували дози препарату, що перевищують рекомендований режим застосування, та у пацієнтів похилого віку з нирковою недостатністю на тлі рекомендованих доз цефепіму. Деякі випадки у пацієнтів, які отримували дози, скориговані з урахуванням функції їх нирок. У більшості випадків симптоми нефротоксичності оборотні та зникали після припинення застосування цефепіму та/або після гемодіалізу.

Фармакокінетика цефепіму у хворих на порушення функції печінки не змінена. Коригування дози для таких хворих не потрібне.

Антибіотики широкого спектра дії, особливо при тривалому застосуванні, можуть викликати псевдомембранозний коліт зі ступенем тяжкості від легкої діареї до коліту з летальним кінцем, тому слід звертати увагу на діарею під час лікування цефепімом. Легкі форми коліту можуть проходити самостійно після закінчення терапії, помірні або важкі стани можуть потребувати спеціального лікування.

Застосування антибактеріальних засобів призводить до зміни нормальної флори товстої кишки та може призвести до розростання клостридій. Дослідження вказують на те, що токсин, який продукується Clostridium difficile, є основною причиною антибіотикоасоційованого коліту. Після підтвердження діагнозу псевдомембранозного коліту необхідно вживати терапевтичних заходів.

Випадки псевдомембранозного коліту помірного ступеня можуть зникнути після припинення застосування препарату. У випадках помірного та тяжкого ступеня необхідно розглянути необхідність застосування рідин та електролітів, поповнення білків та застосування антибактеріального препарату, ефективного щодо Clostridium difficile.

Малоймовірно, що призначення цефепіму за відсутності доведеної або підозрюваної бактеріальної інфекції або профілактичне застосування буде корисним, але це може збільшити ризик появи бактерій, несприйнятливих до цього лікарського засобу. Тривале застосування цефепіму (як інших антибіотиків) може призводити до розвитку суперінфекції. Потрібно проводити повторну перевірку стану пацієнта. У разі розвитку суперінфекції необхідно розпочати адекватні заходи лікування.

Багато цефалоспоринів, включаючи цефепім, асоціюються зі зниженням активності протромбіну. До групи ризику входять пацієнти з порушенням функції печінки або нирок, пацієнти, які погано харчуються, а також приймають тривалий курс антимікробної терапії. Необхідно контролювати протромбін у пацієнтів групи ризику та у разі потреби призначати вітамін К.

У період використання цефепіму можна отримати позитивні результати прямого тесту Кумбса. При проведенні гематологічних або трансфузійних процедур щодо групи крові перехресним способом, коли проводиться антиглобуліновий тест або в ході тесту Кумбса для новонароджених, матері яких отримували антибіотики групи цефалоспоринів під час пологів, слід враховувати, що позитивний тест Кумбса може бути результатом застосування препарату.

Застосовуючи дітям лідокаїн як розчинник, слід брати до уваги інформацію щодо безпеки лідокаїну.

Було доведено, що L-аргінін змінює метаболізм глюкози та одночасно збільшує рівні кальцію у сироватці крові при застосуванні доз, що в 33 рази перевищують максимально рекомендовану дозу цефепіму. Ефекти при нижчих дозах на даний момент невідомі.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Адекватних та добре контрольованих досліджень цефепіму за участю вагітних жінок не проводили, тому цефепім у період вагітності можна призначати лише тоді, коли очікувана користь матері перевищує потенційний ризик для плода.

Цефепім проникає у грудне молоко у невеликій кількості, тому під час лікування препаратом годування груддю слід припинити.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом чи іншими механізмами

Чи не вивчалися.

У разі виникнення запаморочення або інших побічних реакцій, які можуть впливати на швидкість реакцій, слід утримуватися від водіння або роботи з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози Цефікад

Препарат призначений для парентерального введення. Перед введенням рекомендується провести шкірну пробу переносимість. Дозу препарату встановлює лікар індивідуально, залежно від ступеня тяжкості захворювання, віку пацієнта, локалізації інфекції, функції нирок.

Звичайне дозування для дорослих і дітей з масою тіла більше 40 кг становить 1 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово кожні 12 годин. Звичайна тривалість лікування становить 7-10 днів. Тяжкі інфекції можуть вимагати більш тривалого лікування. Рекомендації щодо дозування цефепіму для дорослих наведено у таблиці.

Інфекції сечовивідних шляхів легкої та середньої важкості	500 мг -1 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово	кожні 12 годин
Інші інфекції легкої та середньої тяжкості	1 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово	кожні 12 годин
Тяжкі інфекції	2 г внутрішньовенно	кожні 12 годин
Дуже важкі та загрозливі для життя інфекції	2 г внутрішньовенно	кожні 8 годин

Для профілактики розвитку інфекцій під час проведення хірургічних втручань. За 60 хвилин до початку хірургічної операції дорослим препарат вводити 2 г внутрішньовенно протягом 30 хвилин. Після завершення додатково вводити 500 мг метронідазолу внутрішньовенно. Розчини метронідазолу не слід вводити одночасно з цефепімом. Систему інфузії перед запровадженням метронідазолу слід промити.

Під час тривалих (понад 12 годин) хірургічних операцій через 12 годин після першої дози рекомендується повторне введення рівної дози цефепімом з подальшим введенням метронідазолу.

Порушення функції нирок. У хворих із порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв) дозу необхідно відкоригувати.

Рекомендовані дози цефепіму для дорослих

Кліренс креатиніну (мл/хв)	Рекомендовані дози
> 50	Звичайне дозування адекватне тяжкості інфекції (див. попередню таблицю), коригування дози не потрібно
	2 г кожні 8:00	2 г кожні 12:00	1 кожний 12:00	500 мг кожні 12 годин
30-50	Коригування дози відповідно до кліренсу креатиніну
	2 г кожні 12 годин	2 г кожні 24 години	1 кожний 24 години	500 мг кожні 24 години
11-29	2 г кожні 24 годин	1 кожний 24 години	500 мг кожні 24 години	500 мг кожні 24 години
£10	1 кожних 24 годин	500 мг кожні 24 години	250 мг кожні 24 години	250 мг кожні 24 години
Гемодіаліз	500 мг кожні 24 години	500 мг кожні 24 години	500 мг кожні 24 години	500 мг кожні 24 години

Якщо відома лише концентрація креатиніну у сироватці крові, тоді кліренс креатиніну можна визначати за формулою:

Чоловіки:

                                                                             маса тіла (кг) х (140 - вік)
кліренс креатиніну (мл/хв) = ---------------------------------- ----------- ---------;
                                                                             72 х креатинін сироватки (мг/дл)

Жінки:

кліренс креатиніну (мл/хв) = наведене вище значення х 0,85.

При гемодіалізі через 3 години виділяється з організму приблизно 68% дози препарату. Після кожного сеансу діалізу необхідно вводити повторну дозу, що дорівнює початковій дозі. При безперервному амбулаторному перитонеальному діалізі препарат може застосовуватися у початкових нормальних рекомендованих дозах 500 мг, 1 або 2 г залежно від тяжкості інфекції з інтервалом між дозами 48 годин.

Дітям 1-2 місяці препарат призначати лише за життєвими показаннями. Стан дітей із масою тіла до 40 кг, які отримують лікування цефепімом, потрібно постійно контролювати.

Дітям у разі порушення функції нирок рекомендується зменшення дози або збільшення інтервалу між введеннями.

Розрахунок показників кліренсу креатиніну у дітей:

                                                                                            0,55 х зріст (см)
кліренс креатиніну (мл/хв/1,73 м 2 ) = ---------------------------- -------- -----------
                                                                                          сироватковий креатинін (мг/дл)
або

                                                                                            0,52 х зріст (см)
кліренс креатиніну (мл/хв/1,73 м 2 ) = ---------------------------- -------- --------- - 3,6
                                                                                          сироватковий креатинін (мг/дл)

Діти віком від 1 до 2 місяців. Цефепім призначати лише за життєвими показаннями 30 мг/кг маси тіла кожні 12 чи 8 годин залежно від тяжкості інфекції.

Діти віком від 2 місяців. Максимальна доза не повинна перевищувати рекомендовану дозу для дорослих. Звичайна рекомендована доза для дітей з масою тіла до 40 кг, у разі ускладнених або неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів (включно з пієлонефритом), неускладнених інфекціях шкіри, пневмонії, а також у разі емпіричного лікування фебрильної нейтропенії становить 50 мг/кг години. та бактеріальний менінгіт (кожні 8 годин). Звичайна тривалість лікування становить 7-10 днів, тяжкі інфекції можуть вимагати більш тривалого лікування.

Дітям з масою тіла 40 кг більше цефепім призначати, як і дорослим.

Введення препарату. Цефепім можна вводити внутрішньовенно або за допомогою глибокої внутрішньом'язової ін'єкції у велику м'язову масу (наприклад, верхній зовнішній квадрант сідничного м'яза – gluteus maximus).
Внутрішньовенне введення. Внутрішньовенний шлях введення кращий для хворих з тяжкими або загрозливими для життя інфекціями.

При внутрішньовенному способі введення цефепім розчинити в стерильній воді для ін'єкцій, 5% розчині глюкози для ін'єкцій або 0,9% розчині хлориду натрію, як зазначено в наведеній нижче таблиці. Вводять внутрішньовенно повільно протягом 3-5 хвилин або через систему внутрішньовенного введення.

Внутрішньом'язове введення. Цефепім можна розчинити в стерильній воді для ін'єкцій, 0,9% розчині натрію хлориду для ін'єкцій, 5% розчині глюкози для ін'єкцій, бактеріостатичній воді для ін'єкцій з парабеном або бензиловим спиртом, 0,5% або 1% розчину нижче у таблиці.

При застосуванні лідокаїну як розчинник слід перед введенням зробити шкірну пробу на його переносимість.

	Об'єм розчину для розведення (мл)	Приблизний об'єм одержаного розчину (мл)	Приблизна концентрація цефепіму (мг/мл)
Внутрішньовенне ведення 1 г/флакон	10	11,4	90
Внутрішньомовне введення _ 1 г/флакон	3	4,4	230

При застосуванні лідокаїну слід провести шкірну пробу на переносимість місцевих анестетиків.

Готовий розчин цефепіму перед введенням слід візуально перевірити на відсутність механічних включень.

Приготовлені розчини препарату для внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення можна зберігати протягом 24 годин при кімнатній температурі або 7 днів у холодильнику (2-8°С).

Діти

Застосовувати дітям від 1 місяця.

Передозування

Симптоми: у випадках значного перевищення доз, що рекомендуються, особливо у хворих з порушеною функцією нирок, посилюються побічні ефекти. Симптоми передозування включають енцефалопатію, що супроводжується галюцинаціями, порушенням свідомості, ступором, комою, міоклонією, епілептиформними нападами, нейром'язовою збудливістю.

Лікування. Слід припинити запровадження препарату, провести симптоматичну терапію. Застосування гемодіалізу прискорює видалення цефепіму з організму; Перитонеальний діаліз малоефективний. Тяжкі алергічні реакції негайного типу вимагають застосування адреналіну та інших форм інтенсивної терапії.

Побічні реакції Цефікаду

З боку імунної системи: реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк.

З боку шкіри: висипання на шкірі, еритема, свербіж, кропив'янка.

З боку травного тракту: нудота, блювання, кандидоз ротової порожнини, діарея, коліт (у тому числі псевдомембранозний), запор, біль у животі, диспепсія, зміна відчуття смаку.

З боку гепатобіліарної системи: гепатит, холестатична жовтяниця.

З боку нервової системи: запаморочення, біль голови, занепокоєння, безсоння, парестезії, сплутаність/втрата свідомості, судоми/епілептоформні напади, міоклонія, енцефалопатія, галюцинації, ступор, кома.

Загальні порушення та зміни в місці введення: підвищення температури тіла, пітливість, біль у грудях/спині, астенія, зміни в місці введення, включаючи запалення, флебіт, біль.

Інфекції: кандидоз, вагініт, генітальний свербіж, псевдомембранозний коліт, інші суперінфекції.

З боку дихальної системи: розлад дихання, кашель, біль у горлі, задишка.

З боку серцево-судинної системи: тахікардія, вазодилатація, біль у серці, периферичні набряки.

З боку сечовидільної системи: ниркова недостатність.

З боку крові та лімфатичної системи: анемія, еозинофілія, транзиторна лейкопенія, нейтропенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія.

Лабораторні показники: збільшення рівня аланінамінотрансферази, аспарататамінітрансферази, лужної фосфатази, загального білірубіну, збільшення протромбінового часу або парціального тромболастинового часу (ПТТ) та позитивний результат тесту Кумбса без гемолізу, тимчасове збільшення азоту сечовини глюкозу.

Крім вищезгаданих побічних реакцій, можливі побічні реакції, характерні для антибіотиків групи цефалоспоринів: синдром Стівенса-Джонсона, мультиформна еритема, токсичний епідермальний некроліз, токсична нефропатія, апластична анемія, гемолітична анемія, кровотечі, порушення функції печінки.

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці за температури не вище 25 °С.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Приготовлені розчини препарату для внутрішньом'язових та внутрішньовенних ін'єкцій придатні для застосування протягом 24 годин при зберіганні при кімнатній температурі або 7 днів при зберіганні в холодильнику (2-8°С).

Несумісність

Не слід змішувати препарат в одній ємності з іншими лікарськими засобами, крім розчинників, зазначених у розділі «Спосіб застосування та дози».

Упаковка

Порошок у скляних флаконах – по 20 мл. По 1 флакону в картонній коробці.

Категорія відпуску з аптеки

За рецептом .