Інструкція до препарату Амітриптиліну гідрохлориду 25 мг таблетки №25

Амітриптиліну гідрохлорид (Amitriptyline hydrochloride) інструкція по застосуванню

Склад

Діюча речовина: амітриптиліну гідрохлорид; 1 таблетка містить амітриптиліну гідрохлориду 25 мг.

допоміжні речовини: крохмаль кукурудзяний лактоза моногідрат, целюлоза мікрокристалічна кремнію діоксид колоїдний магнію стеарат.

Лікарська форма

Пігулки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого кольору з плоскою поверхнею та фаскою.

Фармакологічна група

Антидепресанти. Код ATX N06A A09.

Фармакологічні властивості

Фармакологічні

Амітриптилін є трициклічним антидепресантом. Амітриптилін є третинним аміном, займає центральне місце серед трициклічних антидепресантів, оскільки він приблизно однаково активний in vivo як інгібітор захоплення серотоніну та норадреналіну пресинаптичними нервовими закінченнями. Основний метаболіт з'єднання нортриптилін є відносно сильним інгібітором захоплення норадреналіну, проте блокує і захоплення серотоніну. Амітриптилін має досить сильні антихолінергічні, антигістамінергічні та седативні властивості та потенціює також ефекти катехоламінів. Пригнічення фази сну зі швидким рухом очей (БДГ) вважається ознакою антидепресантів активності. Трициклічні антидепресанти, так само як і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та інгібіторів МАО, пригнічують фазу БДГ та посилюють глибокий повільнохвильовий сон.

Амітриптилін підвищує патологічно знижений рівень настрою.

Завдяки своїй седативній дії амітриптилін має особливе значення в терапії при депресіях, що супроводжуються тривогою, збудженням, занепокоєнням та порушеннями сну. Антидепресивний ефект розвивається через 2-4 тижні терапії, седативний ефект у своїй не знижується.

Аналгетичний ефект препарату не пов'язаний з антидепресантним, оскільки аналгезія настає значно раніше, ніж зміни настрою, і нерідко внаслідок прийому значно меншої дози, ніж це потрібно для забезпечення зміни настрою. Можливо ефективно лікувати нічний енурез.

Фармакокінетика

Абсорбція. Пероральний прийом препарату в таблетках зумовлює досягнення максимального рівня сироватці крові приблизно через 4 години. Розподіл. Зв'язування з білками плазми становить приблизно 95%. Амітриптилін та його основний метаболіт нортриптилін проникають через плацентарний бар'єр. Метаболізм. Метаболізм амітриптиліну відбувається переважно шляхом деметилювання (CYP2C19, CYP3A) та гідроксилювання (CYP2D6) з подальшою кон'югацією з глюкуроновою кислотою. У цьому метаболізм характеризується генетично обумовленим поліморфізмом. Основним активним метаболітом є вторинний амін нортриптилін. Нортриптилін є більш потужним інгібітором захоплення норадреналіну, ніж серотоніну, тоді як амітриптилін рівною мірою успішно пригнічує захоплення обох нейромедіаторів. Виведення. Період напіввиведення становить приблизно 25 годин.

Екскреція відбувається переважно із сечею. Виведення амітриптиліну у незміненому вигляді нирками є незначним (приблизно 2%).

У матерів, які годують немовлят грудьми, амітриптилін та нортриптилін проникають у невеликих кількостях у грудне молоко. Співвідношення концентрації в молоці та сироватці крові у жінок становить 1:2.

Стабільні сумарні рівні вмісту амітриптиліну та нортриптиліну у плазмі крові досягаються у більшості пацієнтів протягом 1 тижня. У такому стані рівень у плазмі представлений протягом доби приблизно однаково амітриптиліном та нортриптиліном під час лікування з використанням звичайних таблеток препарату 3 рази на добу.

У пацієнтів похилого віку встановлено триваліший період напіввиведення внаслідок менш інтенсивного метаболізму.

Ураження печінки певної міри тяжкості здатне обмежити печінковий метаболізм, що призводить до більшого вмісту препарату в плазмі крові.

Ниркова недостатність не впливає на кінетику препарату.

Поліморфізм. Метаболізм препарату залежить від генетичного поліморфізму (ізоензимів CYP2D6 та CYP2C19).

Показання

Тяжка депресія, особливо з характерними рисами тривожності, збудження та розладів сну.

Депресивні стани у хворих на шизофренію препарат застосовують у поєднанні з нейролептиками для попередження загострення галюцинацій та параноїдної манії. Хронічний больовий синдром. Нічний енурез за відсутності органічної патології.

Протипоказання Амітриптиліну гідрохлорид

Гіперчутливість до амітриптиліну або до будь-якої із складових препарату. Нещодавно перенесений інфаркт міокарда. Будь-які блокади або порушення ритму серця, а також недостатність коронарних артерій. Одночасне лікування із застосуванням ІМАО (інгібіторів МАО) протипоказане (див. Розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Одночасне призначення амітриптиліну та інгібіторів МАО може спричинити розвиток серотонінового синдрому (поєднання симптомів, таких як тривожне збудження, сплутаність свідомості, тремор, міоклонус та гіпертермія). Лікування із застосуванням амітриптиліну можна розпочинати через 14 днів після припинення прийому необоротних неселективних ІМАО, а також не менше ніж через 1 добу після відміни препаратів оборотної дії моклобеміду та селегіліну. Лікування із застосуванням ІМАО можна розпочинати через 14 днів після припинення прийому амітриптиліну.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Фармакодинамічні властивості

Протипоказані комбінації

Інгібітори МАО (неселективні, а також селективні А [моклобемід] та В [селегілін]) – ризик серотонінового синдрому (див. Розділ «Протипоказання»).

Небажані комбінації

Симпатоміметики: амітриптилін здатний посилювати кардіоваскулярні ефекти адреналіну, ефедрину, ізопреналіну, норадреналіну, фенілефрину та фенілпропаноламін.

Блокатори адренергічних нейронів: трициклічні антидепресанти можуть перешкоджати антигіпертензивним ефектам гуанетидину, бетанідину, резерпіну, клонідину та метилдопи. Рекомендується переглянути всю схему антигіпертензивної терапії під час лікування з використанням трициклічних антидепресантів.

Антихолінергічні засоби: трициклічні антидепресанти здатні посилювати ефекти таких лікарських засобів щодо очей, центральної нервової системи, кишківника та сечового міхура; слід уникати одночасного з ними застосування через підвищений ризик паралітичної кишкової непрохідності, гіперпірексії тощо.

Лікарські засоби, що викликають подовження інтервалу QT електрокардіограми, в тому числі антиаритмічні препарати (хінідин), антигістамінні (астемізол і терфенадин), деякі антипсихотичні ліки (зокрема пімозид і сертиндол), цизаприд, галофантрин і соталол збільшують ймовірність трициклічні антидепресанти.

Протигрибкові засоби, такі як флуконазол та тербінафін, зумовлюють збільшення концентрації у сироватці крові трициклічних антидепресантів та вираженості супутньої токсичності. Бувають випадки втрати свідомості та виникнення хаотичної поліморфної шлуночкової тахікардії.

Депресанти ЦНС: амітриптилін здатний посилювати ефекти алкоголю, барбітуратів та інших засобів гноблення центральної нервової системи.

Фармакокінетичні взаємодії

Вплив інших медикаментозних засобів на фармакокінетику трициклічних антидепресантів

Трициклічні антидепресанти, включаючи амітриптилін, метаболізуються ізоензимом CYP2D6 цитохрому Р450 печінки. CYP2D6 характеризується поліморфізмом у популяції, і його активність може пригнічуватися багатьма психотропними, а також іншими лікарськими засобами, наприклад нейролептиками, інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, за винятком циталопраму (який є дуже слабким інгібітором ізоензиму), а також блокаторами. Також беруть участь у метаболізмі амітриптиліну ізоензими CYP2C19 та CYP3A.

Барбітурати, як і інші стимулятори ензимів, наприклад рифампіцин і карбамазепін, можуть посилювати метаболізм і тим самим викликати зниження вмісту трициклічних антидепресантів у плазмі крові та зменшення антидепресантів ефекту.

Циметидин та метилфенідат, а також препарати блокаторів кальцієвих каналів підвищують рівні трициклічних сполук у плазмі та відповідну токсичність.

Трициклічні антидепресанти та нейролептики взаємно пригнічують метаболізм один одного; це може призвести до зниження судомного порогу та появи судом. Може знадобитися корекція доз зазначених лікарських засобів.

Такі протигрибкові засоби, як флуконазол та тербінафін, збільшували сироваткові рівні амітриптиліну та нортриптиліну. У присутності етанолу вільні плазмові концентрації амітриптиліну та концентрації нортриптиліну були збільшені.

Особливості застосування препарату

Амітриптилін не слід призначати одночасно з ІМАО (див. Розділи «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

При застосуванні високих доз препарату зростає ймовірність розвитку порушень ритму серця та тяжкої артеріальної гіпотензії. Розвиток таких станів можливий також при застосуванні звичайних доз у хворих із наявними захворюваннями серця.

Амітриптилін слід призначати з обережністю хворим із судомними розладами, затримкою сечі, гіпертрофією передміхурової залози, гіпертиреозом, за наявності параноїдних симптомів, а також пацієнтам з тяжкими захворюваннями печінки або серцево-судинної системи.

Депресія пов'язана із підвищеним ризиком суїциду. Такий ризик може існувати до досягнення стійкої ремісії і виникати спонтанно протягом курсу терапії. Оскільки покращення може не відбутися протягом перших кількох тижнів лікування або довше, пацієнти повинні бути під пильним контролем, поки таке покращення не відбувається. Із загального клінічного досвіду відомо, що ризик самогубства посилюється на початкових етапах одужання. Пацієнти в анамнезі яких суїцидальні дії, суїцидальні думки, як відомо, мають більший ризик суїциду та необхідність ретельного моніторингу стану під час лікування. Метааналіз плацебо-контрольованих клінічних випробувань антидепресантів у дорослих пацієнтів із психічними розладами показав підвищений ризик суїцидальної поведінки при застосуванні антидепресантів у порівнянні з плацебо у пацієнтів віком до 25 років. Уважне спостереження за пацієнтами, у тому числі щодо тих, які мають високий ризик, має супроводжувати лікарську терапію, особливо на початку лікування та після зміни дози. Пацієнти (і їхні піклувальники) повинні бути попереджені про необхідність моніторингу будь-якого клінічного погіршення, суїцидальної поведінки, думок та незвичайних змін у поведінці та зверненні за медичною допомогою, якщо ці симптоми є.

Хворі зі схильністю до суїциду не повинні мати доступу до великої кількості лікарських засобів.

Особлива увага потрібна при призначенні амітриптиліну хворим на гіпертиреоз або тим, хто приймає препарати тиреоїдних гормонів, оскільки можливий розвиток аритмій серця.

Хворі похилого віку особливо схильні до розвитку постуральної гіпотензії під час лікування амітриптиліном.

У хворих, які страждають на маніакально-депресивні розлади, можливий перехід захворювання на маніакальну фазу; з початку маніакальної фази захворювання пацієнта необхідно припинити терапію амитриптилином.

При застосуванні амітриптиліну щодо депресивного компонента шизофренії можливе посилення психотичних симптомів. Амітриптилін слід призначати у поєднанні з нейролептиками.

У пацієнтів з рідким станом малої глибини та вузького кута передньої камери ока можливе провокування нападів гострої глаукоми внаслідок дилатації зіниці.

Застосування анестетиків на фоні терапії три-/тетрациклічними антидепресантами збільшує ризик аритмій та артеріальної гіпотензії. По можливості необхідно припинити застосування амітриптиліну за кілька днів до хірургічного втручання. При неминучості невідкладного оперативного втручання є обов'язковим інформування анестезіолога про лікування амітриптіліном.

Як і інші психотропні засоби, амітриптилін здатний змінювати чутливість організму до інсуліну та глюкози, що вимагає корекції протидіабетичної терапії у хворих на цукровий діабет; крім того, депресивне захворювання може виявлятися змінами балансу глюкози в організмі пацієнта.

Повідомляється про випадки гіперпірексії на фоні застосування трициклічних антидепресантів у разі призначення одночасно з антихолінергічними або нейролептичними лікарськими засобами, особливо при спекотній погоді.

Раптове припинення терапії після тривалого лікування здатне викликати симптоми відміни у вигляді головного болю, нездужання, безсоння та дратівливості. Такі симптоми є ознаками медикаментозної залежності.

Допоміжні речовини: таблетки препарату містять моногідрат лактозу. Хворим на рідкісні спадкові форми непереносимості галактози, недостатність лактази або синдром глюкозо-галактозної мальабсорбції не слід приймати цей препарат.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Амітриптилін не призначати в період вагітності, якщо очікувана користь для пацієнтки не перевищує теоретичного ризику для плода. Призначення високих доз трициклічних антидепресантів протягом ІІІ триместру вагітності може призвести до нейроповедінкового порушення у новонароджених. У новонароджених, матері яких приймали препарат під час вагітності, встановлено лише випадки сонливості, як результат впливу амітриптиліну, та затримки сечі, як результат впливу нортриптиліну (метаболіт амітриптиліну).

Препарат виявляється у грудному молоці у низьких концентраціях, тому його вплив на немовля при вживанні терапевтичних доз малоймовірний. Доза, що отримується дитиною, становить приблизно 2% від дози матері у співвідношенні до маси дитини (в мг/кг). При клінічній необхідності протягом терапії амітриптиліном годування груддю можна продовжувати, але рекомендується спостереження за немовлям, особливо у перші 4 тижні після народження.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом чи іншими механізмами

Амітриптілін є седативним лікарським засобом. У пацієнта, який отримує психотропний препарат, очікується порушення загальної уваги та здатності до зосередження, що обумовлює небезпеку та заборону керувати автомобілем та працювати з механічним обладнанням.

Спосіб застосування та дози Амітриптілін гідрохлорид

Депресія. Лікування слід розпочинати з низьких доз із поступовим їх підвищенням при ретельному спостереженні клінічного ефекту та ознак чутливості до лікарського засобу. Дози більше 150 мг/добу (до 225 мг/добу, а іноді – до 300 мг/добу) слід застосовувати в умовах стаціонару.

Дорослі спочатку 25 мг 3 рази на добу з поступовим підвищенням за потреби на 25 мг через день до 150 мг на добу (зрідка – до 225-300 мг/добу в умовах стаціонару).

Підтримуюча доза відповідає оптимальній терапевтичній.

Пацієнти віком від 65 років: спочатку 10 мг тричі на добу з поступовим підвищенням за необхідності через день до 100-150 мг на добу. Додаткову дозу зазвичай застосовують увечері. Підтримуюча доза відповідає оптимальній терапевтичній.

Тривалість терапії. Антидепресантний ефект зазвичай розвивається протягом 2-4 тижнів. Лікування антидепресантами має симптоматичний характер і тому має проводитися протягом відповідного періоду часу, зазвичай до 6 місяців після одужання з метою профілактики рецидиву. Для хворих на рецидивну (уніполярну) депресію підтримуюча терапія може знадобитися кілька років для запобігання нових епізодів.

Хронічний больовий синдром

Дорослі. Спочатку 25 мг увечері. Дозу можна поступово збільшити згідно з ефектом терапії до 100 мг увечері.

Лікування хворих похилого віку слід розпочинати приблизно з половини рекомендованої дози.

Нічний енурез

Діти 7-12 років – 25 мг, діти старше 12 років – 50 мг за 0,5-1 годину до сну.

Тривалість терапії – не більше 3 місяців.

Зниження функції нирок пацієнтам із зниженою функцією нирок амітриптилін можна призначати у звичайних дозах.

Зниження функції печінки рекомендується обережним підбором дози і, якщо можливо, визначенням вмісту препарату в сироватці крові.

Спосіб застосування: збільшення дози зазвичай здійснюється за рахунок прийому препарату у вечірній час або перед відходом до сну. При підтримувальній терапії добову дозу можна приймати одноразово, переважно перед сном. Таблетки проковтувати, запиваючи водою.

У разі припинення лікування слід протягом декількох тижнів поступово зменшувати дозу препарату.

Діти

Амітриптилін не рекомендується для лікування депресії у дітей через недостатність даних щодо безпеки та ефективності. Лікування амітриптилін пов'язують з ризиком кардіоваскулярних побічних явищ у всіх вікових групах.

Амітриптилін застосовують дітям віком від 7 років для лікування нічного енурезу за умови відсутності органічної патології.

Передозування

Симптоми

Симптоми можуть з'явитися повільно та замасковано, проте часом різко та раптово. Спочатку спостерігається сонливість або збудження та галюцинації. Антихолінергічні симптоми представлені мідріазом, тахікардією, затримкою сечі, сухістю слизових оболонок та пригніченням моторики кишечника. Можливі судоми, лихоманка, раптовий розвиток гноблення центральної нервової системи. Пригнічення свідомості прогресує в кому з гнобленням дихальної функції.

Кардіальні симптоми: аритмії (вентрикулярні тахіаритмії, тріпотіння-мерехтіння, фібриляція шлуночків). На ЕКГ виявляється подовжений інтервал PR, розширення комплексу QRS, подовження QT, розширення або інверсія зубця Т, депресія сегмента ST, а також різного ступеня серцевих блокад до зупинки серця. Розширення комплексу QRS зазвичай чітко корелює з тяжкістю токсичності після гострого перевищення дози. Розвивається серцева недостатність, гіпотензія, кардіогенний шок. Наростає метаболічний ацидоз, гіпокаліємія. Після пробудження знову можливі сплутаність свідомості, тривожне збудження, галюцинації та атаксія.

Лікування

Госпіталізація (у відділення інтенсивної терапії). Лікування носить симптоматичний та підтримуючий характер. Показано зондове спорожнення шлунка та лаваж, навіть у пізні терміни після прийому, а також препарати активованого вугілля. Обов'язковим є ретельний моніторинг стану навіть за явно нетяжкі випадки. Оцінюють стан свідомості, характер пульсу, артеріальний тиск та функцію дихання; через невеликі проміжки часу проводять визначення вмісту електролітів та газів крові. Прохідність дихальних шляхів забезпечують за необхідності шляхом інтубації. Загалом рекомендується проведення лікування із застосуванням примусової вентиляції легень для запобігання можливої зупинки дихання. Безперервний ЕКГ-моніторинг слід проводити протягом 3-5 діб. При розширенні інтервалу QRS, серцевої недостатності та шлуночкових аритміях може бути ефективним зсув рН крові в лужну сторону (призначення розчину бікарбонату або проведення гіпервентиляції) із швидким введенням гіпертонічного розчину натрію хлориду (100-200 ммоль Na+).

При необхідності застосовують кардіоверсію та дефібриляцію. Циркуляторну недостатність коригують за допомогою плазмозамінників, а у важких випадках – шляхом інфузії добутаміну (спочатку зі швидкістю 2-3 мкг/кг на хвилину) із збільшенням дози залежно від ефекту. Порушення та судоми можуть бути припинені за допомогою діазепаму.

Чутливість до перевищення дози є індивідуальною. Діти при цьому особливо схильні до розвитку явищ кардіотоксичності та судом.

У дорослих дози 500 мг можуть викликати інтоксикації середнього та тяжкого ступеня, дози ж трохи менше 1000 мг були летальними.

Побічні реакції Амітриптиліну гідрохлорид

Амітриптилін здатний викликати побічні ефекти, аналогічні тим, що виникають під час прийому інших трициклічних антидепресантів. Деякі з побічних ефектів (головний біль, тремор, порушення концентрації уваги, запор і зниження лібідо) можуть бути симптомами депресії і, звичайно, слабшають у міру поліпшення стану.

Побічні реакції наведені нижче, що класифікуються за частотою: дуже часто (> 1/10); часті (> 1/100, <1/10); рідкісні (> 1/1000, <1/100); рідкісні (> 1/10000, <1/1000); поодинокі (<1/10000).

Класи систем органів за MedDRA	Частота	Прояви
З боку системи крові та лімфатичної системи	рідкісні	Пригнічення кісткового мозку, агранулоцитоз, лейкопенія, еозинофілія, тромбоцитопенія
розлади харчування та обміну речовин	рідкісні	знижений апетит
психічні розлади	часті   рідкісні   рідкісні	Стан сплутаності свідомості, зниження лібідо Гіпоманія, манія, тривожний стан, безсоння, нічні кошмари. Делірій (у хворих похилого віку), галюцинації (у хворих на шизофренію), суїцидальні думки або поведінка *.
Розлади нервової системи	дуже часто   часті рідкісні	Сонливість, тремор, запаморочення, головний біль Розлади уваги, дисгевзія, парестезії, атаксія судоми
зорові порушення	дуже часто часті рідкісні	розлади акомодації мідріаз Підвищення внутрішньоочного тиску
Слухові та вестибулярні порушення	рідкісні	Шум у вухах
кардіологічні порушення	дуже часто часті       рідкісні	Посилене серцебиття, тахікардія Блокада, блокади ніжок провідної системи, порушення показників електрокардіографії (подовження інтервалу QT та комплексу QRS) аритмія
судинні розлади	дуже часто рідкісні	ортостатична гіпотензія гіпертензія
Шлунково-кишкові розлади	дуже часто рідкісні рідкісні	Сухість у роті, запор, нудота Діарея, блювання, набряк мови Збільшення слинних залоз, паралітична кишкова непрохідність
З боку печінки та жовчовивідних шляхів	рідкісні	Жовтяниця, відхилення показників функціонального стану печінки від норми, підвищення активності фосфатази крові та трансаміназ
З боку шкіри та підшкірної клітковини	дуже часто рідкісні рідкісні	гіпергідроз Висипання, уртикарії, набряк обличчя Алопеція, фотосенсибілізація
З боку нирок       та сечовивідних шляхів	рідкісні	затримка сечі
Порушення репродуктивної системи та молочних залоз	часті рідкісні	еректильна дисфункція гінекомастія
загальні розлади	часті рідкісні	втома пірексія
інші прояви	дуже часто рідкісні	Збільшення маси тіла Зменшення маси тіла

 

* Про випадки суїцидальних думок або поведінки повідомлялося під час лікування або одразу після припинення лікування амітриптиліном (див. розділ «Особливості застосування»).

Епідеміологічні дослідження, здебільшого проведені у пацієнтів віком від 50 років, показали підвищений ризик переломів кісток у пацієнтів, які отримують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та трициклічні антидепресанти. Механізм розвитку цього явища невідомий.

Термін придатності

3 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці при температурі не вище 25°С. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 25 таблеток у блістері, по 1 блістер у коробці.

По 10 таблеток у блістері, по 5 блістерів у коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.