Кеторолак-Лубнифарм розчин для ін'єкцій 30 мг/мл по 1 мл ампули №10 Лубнифарм ВАТ (Україна, Лубни)

Кеторолак-Лубнифарм (Ketorolac-Lubnypharm) інструкція по застосуванню

Склад

Діюча речовина: кеторолак (ketorolac);

• 1 мл розчину містить кеторолаку трометамолу 30 мг;

Допоміжні речовини: етанол (96%), хлорид натрію, гідроксид натрію, вода для ін'єкцій.

Лікарська форма

Розчин для ін'єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості

Прозорий розчин із жовтуватим відтінком, практично вільний від частинок.

Фармакотерапевтична група

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.
Код АТХ М01А В15.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка

Кеторолаку трометамол є нестероїдним протизапальним засобом (НПЗЗ), що демонструє аналгетичну активність. Механізм дії кеторолаку (як і інших НПЗЗ) зрозумілий немає до кінця, але може полягати в інгібуванні синтезу простагландинів. Біологічна активність кеторолаку трометамолу пов'язана із S-формою. Кеторолаку трометамол немає седативних або анксіолітичних властивостей.

Найбільша різниця між великими і малими дозами кеторолаку полягає в тривалості аналгезії. Анальгетична доза кеторолаку чинить також протизапальну дію.

Фармакокінетика

Кеторолаку трометамол є рацемічною сумішшю [-]S- та [+]R-енантіометричних форм, причому аналгетична активність обумовлена S-формою. Після внутрішньом'язового введення кеторолак швидко та повністю абсорбується. Середня максимальна плазмова концентрація 2,2 мкг/мл досягається в середньому через 50 хвилин після введення одноразової дози 30 мг.

Лінійна фармакокінетика

У дорослих після внутрішньом'язового введення трометамолу кеторолаку в рекомендованих діапазонах дозування кліренс рецемату не змінюється. Це вказує на те, що фармакокінетика кеторолаку трометамолу у дорослих після одноразового або багаторазового внутрішньом'язового введення кеторолаку трометамолу є лінійною. При вищих рекомендованих дозах спостерігається пропорційне збільшення концентрацій вільного і пов'язаного рацемату.

Препарат погано проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Кеторолак проникає через плаценту і в невеликих кількостях - на грудне молоко. Більше 99% кеторолаку в плазмі пов'язано з білками в межах широкого діапазону концентрацій.

Таблиця приблизних середніх фармакокінетичних властивостей

Фармакокінетичні параметри (одиниці)	15 мг	30 мг	60 мг
Біодоступність (ступінь)	100 %
Т max1 (хв)	33 ± 21*	44 ± 29	33 ± 21*
С max2 (мкг/мл) (одноразове введення)	1,14 ± 0,32*	2,42 ± 0,69	4,55 ± 1,27*
С max  (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)	1,56 ± 0,44*	3,11 ± 0,87*	Не застосовується#
Сmin3 (мкг/мл) (у рівноваженому стані при застосуванні 4 рази на добу)	0,47 ± 0,13*	0,93 ± 0,26*	Не застосовується
С avg4 (мкг/мл) (у рівноважному стані при застосуванні 4 рази на добу)	0,94 ± 0,29*	1,88 ± 0,59*	Не застосовується
Vb5 (л/кг)	0,175 ± 0,039
1 Час досягнення максимальної плазмової концентрації. 2 Максимальна концентрація у плазмі крові. 3 Мінімальна концентрація у плазмі крові. 4 Середня концентрація у плазмі крові. 5 Об’єм розподілу. * Середнє значення було змодельоване з використанням даних плазмової  концентрації,  а стандартне відхилення було змодельоване з використанням відсоткового коефіцієнта варіації для даних значень Cmax та Тmax. # Не застосовується, тому що 60 мг рекомендовано застосовувати тільки як одноразову дозу.

[Середнє значення ± середнє відхилення (СВ)]

Метаболізм. Кеторолаку трометамол значною мірою метаболізується у печінці. Продуктами метаболізму є гідроксильовані і кон'юговані форми похідного препарату. Продукти метаболізму та деяка частина незміненого препарату виводяться із сечею.

Екскреція. Основним шляхом вихід кеторолаку та його метаболітів є нирковий. Приблизно 92 % введеної дози визначається сечі: 40 % – як метаболітів і 60% – як постійного кеторолака. Приблизно 6% дози виводиться із колом. У дослідженні одноразової дози кеторолаку 10 мг (n=9) було продемонстровано, що S-енантіомер виводиться вдвічі швидше за R-енантіомер, а кліренс немає залежить від способу введення. Це означає, що співвідношення плазмових концентрацій S-енантіомера/R-енантіомера після кожної дози зменшується іноді. Відмінності між S- та R-формами в організмі людини незначні або відсутні. Т ½ S-енантіомер кеторолаку трометамолу становить приблизно 2,5 години (СВ ± 0,4), а R- енантіомер – 5 годин (СВ ±1,7).
В інших дослідженнях повідомляли, що Т_½ рецемату становить 5 - 6 годин.

Скупчення. Кеторолака трометамол, який вводили внутрішньовенно болюсно і кожні 6 годин протягом 5 днів здоровим добровольцям (n = 13), не продемонстрував істотної різниці в 1-й і 5-й день. Мінімальні рівні в середньому становили 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) на 1-й день і 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) на 6-й день. Рівноважний стан досягнуто після четвертої дози. Кумуляцію кеторолаку трометамолу в окремих групах пацієнтів (пацієнти похилого віку, діти, пацієнти з нирковою недостатністю або захворюваннями печінки) не досліджували.

Фармакокінетика в окремих груп пацієнтів

Пацієнти похилого віку

Спираючись лише на дані, отримані після одноразового введення, Т½ рацемату кеторолаку трометамолу збільшувався з 5 до 7 годин у пацієнтів похилого віку (65–78 років) порівняно з молодими здоровими добровольцями (24–35 років).

Діти

Фармакокінетичні дані щодо внутрішньом'язового введення кеторолаку трометамолу дітям відсутні.

Ниркова недостатність

Спираючись лише на дані, отримані після одноразового введення препарату, середній Т½ кеторолаку трометамолу у пацієнтів з порушенням функції нирок становить 6–19 годин та залежить від вираженості порушень. Кореляції між кліренсом креатиніну та загальним кліренсом кеторолаку трометамолу у пацієнтів похилого віку та пацієнтів з порушенням функції нирок майже немає (r=0,5). У пацієнтів із захворюванням нирок значення AUC 8 кожного з енантіомерів підвищується майже на 100% порівняно зі здоровими добровольцями. Обсяг розподілу подвоюється для S-енантіомер і збільшується на 1/5 для R-енантіомер. Збільшення обсягу розподілу кеторолаку трометамолу свідчить про збільшення незв'язаної фракції.

Печінкова недостатність

Значення Т ½ , AUC 8 і C max у 7 пацієнтів із захворюванням печінки суттєво не відрізнялися від показників здорових добровольців.

Клінічні властивості

Показання

Купірування помірного і сильного післяопераційного болю протягом недовго.

Протипоказання Кеторолаку-Лубнифарм

• Підвищена чутливість до активної речовини або до будь-якого компонента лікарського засобу, або до інших НПЗЗ (нестероїдних протизапальних засобів).
• Активна виразка пептики, недавня шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, виразкова хвороба або шлунково-кишкова кровотеча в анамнезії.
• В наявності або підозрювана шлунково-кишкова кровотеча.
• Алергічні реакції, такі як бронхіальна астма, риніт, ангіоневротичний набряк або кропив'янка, спричинені застосуванням ацетилсаліцилової кислоти або іншими НПЗЗ в анамнезі (через можливість виникнення тяжких анафілактичних реакцій).
• Бронхіальна астма в анамнезії.
• Не застосовувати як аналгезуючий засіб перед і під час оперативного втручання та маніпуляції на коронарних судинах, оскільки він затримує агрегацію тромбоцитів і протипоказаний також під час операції через підвищений ризик кровотечі.
• Тяжко серцева недостатність.
• Повний або частковий синдром носових поліпів, набряку Квінке чи бронхоспазму.
• Не застосовувати пацієнтам, у яких було оперативне втручання з високим ризиком крововиливу або неповної зупинки кровотечі та пацієнтам, які отримують антикоагулянти, включаючи низькі дози гепарину (2500-5000 одиниць кожні 12 годин).
• Печінкова чи помірна чи тяжка ниркова недостатність (рівень креатиніну у сироватці крові понад 160 мкмоль/л).
• Підозрювана або підтверджена цереброваскулярна кровотеча, геморагічний діатез, включаючи порушення згортання крові та високий ризик кровотечі.
• Одночасно лікування іншими НПЗЗ (включаючи селективні інгібітори циклооксигенази), ацетилсаліциловою кислотою, варфарином, пентоксифіліном, пробенецидом або солями літію.
• Гіповолемія, дегідратація з ризиком ниркової недостатності внаслідок зменшення обсягу рідини.
• Вагітність, пологи, сутички та період годування груддю.
• Застосування для дітей віком до 16 років.
• Протипоказане епідуральне або інтратекальне введення препарату.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Кеторолак значною мірою зв'язується з білками плазми (у середньому на 99,2 %). Кеторолаку трометамол немає змінює фармакокінетику інших засобів через індукцію або інгібування ферментів.

Не можна застосовувати одночасно з кеторолаком

Варфарин, дигоксин, саліцилати та гепарин. Кеторолаку трометамол незначно зменшував зв'язування варфарину з білками плазми крові іп vitro так ні змінював зв'язування дигоксину з білками плазми дослідження іп vitro вказують, що при терапевтичних концентраціях саліцилатів (300 мкг/мл) зв'язування кеторола97,5 зменшувалося приблизно %, що вказувало на потенційне дворазове збільшення рівнів незв'язаного кеторолаку у плазмі крові. Терапевтичні концентрації дигоксину, варфарину, ібупрофену, напроксену, піроксикаму, цетамінофену, фенітоїну, толбутаміду не змінюють зв'язування кеторолаку трометамолу з білками плазми. Одночасне застосування кеторолаку та профілактичне застосування гепарину в невеликих дозах (2500-5000 ОД за 12 годин) широко не вивчене, але може бути пов'язане з підвищеним ризиком кровотечі. Пацієнтам, які застосовують антикоагулянти або гепарин у малих дозах, не можна вводити кеторолак.

Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОС). Підвищується ризик кровотечі у шлунково-кишковому тракті (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти

При одночасному застосуванні з антикоагулянтами можливе посилення кровотеч. Одночасно застосування з антикоагулянтами (такими як варфарин) протипоказане.

Пентоксифілін

Одночасно застосування кеторолаку трометамолу та пентоксифіліну підвищує ризик появи кровотечі.

Інші НПЗЗ та ацетилсаліцилова кислота

При застосуванні з ацетилсаліциловою кислотою зв'язування кеторолаку з білками плазми крові зменшується, хоча кліренс вільного кеторолаку не змінюється. Клінічне значення цього виду взаємодії невідоме, хоча, як і при застосуванні інших НПЗЗ, не можна одночасно призначати кеторолаку трометамол і ацетилсаліцилову кислоту або інші НПЗЗ через потенційне підвищення частоти виникнення побічних явищ.

Діуретики

У деяких пацієнтів кеторолак здатний зменшувати натрійуретичну дію фуросеміду та тіазидів. Під час супутньої терапії із застосуванням НПЗЗ за пацієнтом слід уважно спостерігати за появою ознак ниркової недостатності, а також щоб переконатися в ефективності діуретичних препаратів (див. «Особливості застосування»). У здорових добровольців із нормальним обсягом крові кеторолак знижує діуретичний ефект фуросеміду приблизно на 20%, тому при призначенні кеторолаку пацієнтам із серцевою декомпенсацією потрібна особлива увага.

Пробенецид

Супутнє застосування кеторолаку трометамолу та пробенециду призводило до зниження кліренсу кеторолаку та значного підвищення його плазмових рівнів та Т½. Отже, одночасне застосування кеторолаку трометамолу та пробенециду протипоказане.

Окспентіфілін

Ні рекомендується через підвищений ризик розвитку крововиливів.

Літій

Протипоказано одночасне застосування НПЗЗ та препаратів літію, оскільки можливе пригнічення ниркового кліренсу літію, збільшення концентрації літію в плазмі крові та токсичності літію.

Опіоїдні анальгетики

Посилюється ефект опіоїдних анальгетиків, що дозволяє зменшувати дозу останніх при знеболюванні.

Лікарські засоби у поєднанні з кеторолаком слід призначати з обережністю.

Антитромботичні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОС).

Підвищується ризик кровотечі шлунково-кишкового тракту (див. розділ «Особливості застосування»).

Тромболітичні засоби

Одночасний прийом з НПЗЗ збільшує ризик кровотечі

Метотрексат. Одночасно слід призначати з обережністю. Оскільки НПЗЗ можуть послабити функцію нирок, знизивши таким чином кліренс метотрексату, можливе збільшення його токсичності.

Інгібітори АПФ. Одночасне застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) підвищує ризик розвитку порушень функції нирок, зокрема у пацієнтів із зменшеним обсягом міжклітинної рідини.

НПЗЗ можуть зменшувати гіпотензивну дію інгібіторів АПФ. Про таку взаємодію слід пам'ятати при призначенні НПЗЗ разом з інгібіторами АПФ.

β-блокатори. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію β-блокаторів.

Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ. Кеторолак та інші НПЗЗ послаблюють гіпотензивну дію антагоністів рецепторів ангіотензину -II.

Протисудомні засоби. Повідомляли про поодинокі випадки виникнення судом під час одночасного застосування кеторолаку трометамолу та протисудомних засобів (фенітоїну, карбамазепіну).
Психотропні засоби. При одночасному застосуванні кеторолаку та психотропних засобів (флуоксетину, тіотексену, алпразоламу) повідомляли про виникнення галюцинацій.

Кортикостероїди. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, з обережністю слід одночасно призначати кортикостероїди через підвищений ризик виникнення шлунково-кишкової кровотечі.

Хіноліни. Пацієнти, які приймають хіноліни, мають підвищений ризик виникнення судом.

Протидіабетичні засоби. НПЗЗ можуть посилити дію похідних сульфонілсечовини.

Противірусні засоби. Одночасно застосування НПЗЗ із зидовудином підвищує ризик гематологічної токсичності. Існує підвищений ризик гемортрозу та гематоми у ВІЛ-інфікованих, що страждають на гемофілію та які лікуються одночасно зидовудином та ібупрофеном. Ритонавір може підвищити концентрацію НПЗЗ.

Такролімус. НПЗЗ збільшують ризик нефротоксичності.

Препарати, що містять часник, цибулю, гінкго дволопатеве, можуть посилювати ефект кеторолаку та підвищувати ризик розвитку геморагічних ускладнень.

Неполяризуючі міорелаксанти. Офіційних досліджень супутнього застосування кеторолаку трометамолу та міорелаксантів не проводили. НПЗЗ можуть зменшити виведення баклофену (збільшується ризик токсичності). У дослідженнях на тваринах і людей не було свідчень того, що кеторолаку трометамін індукує або інгібує ферменти печінки, здатні метаболізувати його чи інші препарати. Отже, не очікується, що кеторолак змінюватиме фармакокінетику інших препаратів шляхом механізму індукції або інгібування ферментів.

Циклоспорин. Як і при застосуванні всіх НПЗЗ, протипоказано одночасне застосування циклоспорину через підвищений ризик виникнення нефротоксичної дії.

Міфепрістон. Після застосування міфепристону протягом 8-12 днів не слід застосовувати НПЗЗ, оскільки вони можуть послаблювати ефекти міфепристону.

Серцевий глікозид. НПЗЗ можуть посилювати серцеву недостатність, зменшувати швидкість клубочкової фільтрації та підвищувати плазмові рівні серцевих глікозидів при одночасному застосуванні з останніми.
Кеторолак не впливає на зв'язування дигоксину із білками плазми крові. Дослідження in vitro показують, що у разі терапевтичної концентрації (300 мкг/мл) саліцилатів, а також при більшій їхній концентрації ступінь зв'язування кеторолаку з протеїнами плазми крові зменшується з 99,2 до 97,5%. Дігоксин, варфарин, парацетамол, фенітоїн та толбутамід у терапевтичних концентраціях не змінюють зв'язування кеторолаку з протеїнами крові. Оскільки кеторолак є сильнодіючим засобом і вміст його в плазмі незначний, малоймовірно, що він може суттєво витісняти інші лікарські засоби у зв'язках з протеїнами плазми.

Вплив на результати лабораторних аналізів

Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів і може продовжувати час кровотечі.

При застосуванні кеторолаку для полегшення післяопераційного болю зменшується необхідність одночасного застосування опіоїдних анальгетичних засобів.

Особливості застосування препарату

Імовірність виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменш ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів. Лікарі мають знати, що у деяких пацієнтів знеболення настає лише через 30 хвилин після парентерального введення.

Слід уникати одночасного застосування кеторолаку та інших НПЗЗ, а також селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (див. «Протипоказання»).
Комбіноване застосування кеторолаку трометамолу внутрішньом'язово і перорально дорослим пацієнтам не має перевищувати 2 дні.

При лікуванні пацієнтів з серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, які приймають діуретики, або пацієнтів після хірургічного втручання з гіповолемією необхідно проводити ретельний контроль діурезу та функції нирок.

Застосування пацієнтам похилого віку

більше 65 років) застосування НПЗЗ частіше викликає небажані побічні реакції, особливо кровотечу та перфорацію шлунково-кишкового тракту, в т.ч. з летальним кінцем (див. розділ «Спосіб застосування та дози»).
Збільшення такого роду ризику, пов'язаного з віком, характерне для всіх НПЗЗ.

У порівнянні з молодшими пацієнтами у цих пацієнтів збільшений плазмовий період напіввиведення і знижений кліренс у плазмі крові. Тому пацієнтам похилого віку не рекомендується призначати загальну добову дозу, яка перевищує 60 мг (див. Спосіб застосування та дози).

Вплив на травний тракт. Епідеміологічні дані свідчать, що порівняно з деякими іншими НПЗЗ застосування кеторолаку (особливо не за затвердженими показаннями та/або тривалий час) може бути пов'язане з підвищеним ризиком порушень органів травної системи. Кеторолаку трометамол здатний викликати важкі побічні реакції з боку травного тракту, наприклад кровотеча, виразка та перфорація шлунково-кишкового тракту. Або побічні явища можуть виникати у пацієнтів, які застосовують кеторолаку трометамол, будь-коли після симптомів-провісників або без них і можуть мати летальні наслідки. Ризик появи серйозних з клінічної точки зору шлунково-кишкових кровотеч є дозозалежним. Але побічні явища можуть виникати навіть при нетривалій терапії. Крім наявності в анамнезі виразкової хвороби, особливо з кровотечею або перфорацією, провокуючими факторами є одночасне застосування пероральних кортикостероїдів, антикоагулянтів, довготривала терапія НПЗЗ, куріння, вживання алкогольних напоїв, літній вік та поганий стан здоров'я в цілому. У таких випадках слід ретельно врахувати необхідність комбінувати НПЗЗ з гастропротекторами, наприклад, з мізопростолом або інгібітором протонного насоса. Більшість спонтанних звітів про явища з боку травного тракту стосувалися пацієнтів похилого віку або ослаблених пацієнтів, тому при лікуванні такої категорії хворих слід приділяти їм особливу увагу і при виникненні підозри на кеторолак слід скасувати. Пацієнтам з групи ризику слід призначати альтернативний вид терапії, до якої немає НПЗЗ. Пацієнти (особливо похилого віку) з діагностованими порушеннями шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) в анамнезі повинні повідомляти про кожен абдомінальний симптом (особливо кровотечі шлунково-кишкового тракту). На ці симптоми важливо звернути посилену увагу на початку лікування.

Якщо у пацієнта, який приймає кеторолак, діагностується кровотеча або виразка шлунково-кишкового тракту, застосування препарату слід припинити.

Слід з обережністю застосовувати НПЗЗ пацієнтам і з хворобою Крона і виразковим колітом в анамнезі через можливість погіршення перебігу захворювання.

Анафілактичні (схожі анафілактичні) реакції

Анафілактичні (схожі на анафілактичні) реакції (такі як анафілаксія, бронхоспазм, почервоніння, висипання, артеріальна гіпотонія, набряк гортані та ангіоневротичний набряк) можуть з'явитися як у пацієнтів з раніше вираженою чутливістю до аспірину, іншим НПЗ або іншим НПЗ у тих, реакції підвищеної чутливості немає. Такі реакції можливі у осіб з ангіоневротичним набряком, бронхоспастичних реакцій в анамнезі (наприклад, з астмою) або поліпами носа. Ці анафілактичні реакції можуть бути летальними. Тому таким пацієнтам з астмою в анамнезі та пацієнтам з повним або частковим синдромом носових поліпів, ангіоневротичним набряком або бронхоспазмом кеторолак не можна застосовувати (див. розділ «Протипоказання»).

Гематологічні ефекти

Не можна призначати кеторолак пацієнтам із порушеннями коагуляції. При супутньому застосуванні кеторолаку трометамолу пацієнтам, які отримують антикоагулянтну терапію, підвищується ризик виникнення кровотечі.

Детальних досліджень одночасного застосування кеторолаку і профілактичних низьких доз гепарину (2500-5000 ОД кожні 12 годин) не проводили. Такий режим також може підвищувати ризик появи кровотечі. Пацієнти, які вже приймають антикоагулянти або потребують введення низьких доз гепарину, не повинні отримувати кеторолаку трометамол. За станом пацієнтів, які приймають інші засоби, що негативно впливають на гемостаз, при введенні трометамолу кеторолаку слід уважно спостерігати. Клінічні дослідження показали, що частота післяопераційної кровотечі не перевищує 1%. Кеторолак пригнічує агрегацію тромбоцитів та подовжує час кровотечі. У пацієнтів з нормальною функцією кровотечі її час збільшувався, але ні перевищував нормальний діапазон, що становить 2-11 хвилин. на відміну від пролонгованої дії після прийому ацетилсаліцилової кислоти, функція тромбоцитів повертається до норми протягом 24–48 годин після відміни кеторолаку. Пацієнтам, яким робили операцію з високим ризиком кровотечі або неповним гемостазом, кеторолаку трометамол застосовувати не можна. Слід бути обережним у разі, коли стабільний гемостаз важливий, наприклад при косметичних або амбулаторно проведених операціях, резекції передміхурової залози або тонзилектомії. При застосуванні кеторолаку спостерігаються гематоми та інші ознаки кровотечі ран, а також кровотеча з носа.

Призначаючи кеторолак, слід врахувати його подібність до інших НПЗЗ, які інгібують циклооксигеназу, та потенційний ризик кровотечі, особливо у пацієнтів похилого віку. Кеторолаку трометамол немає анестетиком і немає седативних або анксіолітичних властивостей.

Застосування пацієнтам із порушенням функції нирок (див. розділ «Протипоказання»)

Як і інші НПЗЗ, кеторолак пригнічує синтез простагландинів та може проявляти токсичний вплив на нирки (наприклад: гломерулярний нефрит, інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз нирок, нефротичний синдром, гостра ниркова недостатність), тому його слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушенням функції нирок або з хворобами в анамнезії. До групи ризику належать пацієнти з порушеною нирковою функцією, гіповолемією, серцевою недостатністю, з порушенням функції печінки; пацієнти, які використовують діуретики і пацієнти похилого віку. Слід бути обережними щодо пацієнтів, у яких внаслідок хвороби можливе зменшення об'єму крові та/або кров'яного потоку в нирках, де простагландини відіграють важливу роль у збереженні перфузії. У таких пацієнтів застосування НПЗЗ може спричинити дозозалежне гальмування синтезу простагландинів та ниркову недостатність.
Кеторолак може підвищити рівень сечовини, креатиніну та іонів калію у сироватці крові; відхилення від норми спостерігаються після введення однієї дози. Після припинення терапії НПЗЗ стан пацієнтів зазвичай нормалізується.

Пацієнти з меншим порушенням ниркової функції повинні отримувати нижчі дози кеторолаку (немає більше 60 мг на добу, внутрішньом'язово). За станом нирок таких пацієнтів слід пильно спостерігати. Перед початком лікування пацієнти мають бути добре гідратовані. Недостатнє переливання рідини/крові під час хірургічних операцій з подальшою гіповолемією може спричинити дисфункцію нирок, яка загострюється при введенні кеторолаку. Слід коригувати зниження обсягу міжклітинної рідини; необхідний ретельний контроль рівня сечовини та креатиніну в сироватці крові та спостереження за виведенням сечі, доки обсяг крові не буде відповідати нормі.

У пацієнтів, яким робили гемодіаліз, кліренс кеторолаку був знижений приблизно наполовину від нормальної швидкості, а термінальний Т ½ збільшувався майже втричі.

Вплив на серцево-судинну систему та судини головного мозку

Повідомлення свідчать про зв'язок застосування НПЗЗ із затримкою рідини в організмі та набряком. Тому зі станом пацієнтів з артеріальною гіпертензією та/або з незначною та помірною серцевою недостатністю в анамнезі необхідно уважно спостерігати.

Щоб мінімізувати потенційний ризик розвитку побічних кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів, які застосовують НПЗЗ, слід застосовувати найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого проміжку часу. Кеторолаку трометамол можна призначати пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або судин головного мозку лише після ретельного обговорення всіх переваг та недоліків такого лікування. Так само необхідно зважувати доцільність призначення кеторолаку перед початком тривалого лікування пацієнтів групи ризику щодо розвитку серцево-судинних захворювань (наприклад, з артеріальною гіпертензією, гіперліпідемією, цукровим діабетом, а також курців).

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та протягом тривалого часу, може асоціюватися з незначним підвищенням ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, таких як інфаркт міокарда або інсульт. Не можна виключити такий ризик і для кеторолаку.

Застосування пацієнтам із порушенням функції печінки

Кеторолаку трометамол слід з обережністю призначати пацієнтам з порушенням функції печінки або із захворюваннями печінки в анамнезі. У пацієнтів з порушеною функцією печінки внаслідок цирозу кліренс кеторолаку та термінальний період напіввиведення клінічно значуще не змінюється.
Можливе збільшення одного чи кількох показників печінкових проб. Значні підвищення (понад три норми) АЛТ і АСТ у сироватці крові спостерігалися у менше 1% пацієнтів. Крім того, були повідомлення про поодинокі випадки тяжких печінкових реакцій, включаючи жовтяницю та летальний фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкова недостатність, у деяких випадках – летальні. Кеторолак слід скасовувати у разі появи клінічних симптомів розвитку захворювання печінки або системних проявів (наприклад, еозинофілія, висип).

Респіраторна система

Слід контролювати стан пацієнта у зв'язку з ймовірністю розвитку бронхоспазму.

Системний червоний вовчак та змішані захворювання сполучної тканини.
У пацієнтів із системним червоним вовчаком та різними змішаними захворюваннями сполучної тканини підвищується ризик розвитку асептичного менінгіту.

Дерматологічні

У зв'язку із застосуванням НПЗЗ у дуже поодиноких випадках були повідомлення про серйозні реакції шкіри, такі як ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса-Джонсона та синдром Лайєлла. Найвищий ризик цих реакцій виникає на початку курсу лікування, причому перші прояви з'являються в більшості випадків протягом першого місяця лікування. Пацієнтам слід припинити лікування препаратом при першій появі висипів, пошкодження слизових оболонок або інших проявів гіперчутливості.

Затримка рідини та набряки

Повідомлялося про затримку рідини та набряку при застосуванні кеторолаку, тому його слід призначати з обережністю пацієнтам із серцевою декомпенсацією, артеріальною гіпертензією чи подібними станами.

Цей лікарський засіб містить менше ніж 1 ммоль (23 мг)/дозу натрію, тобто практично вільно від натрію.
Цей лікарський засіб містить невелику кількість етанолу (алкоголю) менше ніж 100 мг/доза.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Застосування кеторолаку трометамолу протипоказане під час вагітності, під час сутичок і пологів через відомі ефекти НПЗЗ на серцево-судинну систему плода.

Вагітність

Безпека застосування під час вагітності не підтверджена. Доведено, що кеторолак долає плацентарний бар'єр та потрапляє в організм плода. У зв'язку з цим кеторолаку трометамол протипоказаний у період вагітності та пологів.

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень показують підвищений ризик спонтанного аборту, серцевих аномалій та гастрошизису після застосування інгібіторів синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцевих аномалій збільшився з менш ніж 1% до 1,5%. Вважається, що цей ризик зростає зі збільшенням дози та тривалості терапії. Дослідження на тваринах показали, що застосування інгібіторів синтезу простагландинів призводить до більш частої втрати заплідненої яйцеклітини до імплантації та переривання вагітності після імплантації, а також збільшує ризик летальності ембріона та плода. Крім того, були отримані повідомлення про частіший розвиток різних аномалій, у тому числі серцево-судинних аномалій, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу.
Починаючи з 20-го тижня вагітності застосування кеторолаку трометамолу може призвести до олігогідрамніону внаслідок дисфункції нирок плода. Ця патологія може виникнути невдовзі після початку лікування і зазвичай оборотна після припинення лікування.

У період вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до плоду:

• кардіопульмональна токсичність (з передчасним закриттям ductus arteriosus та легеневою гіпертензією);
• порушення функції нирок, які можуть прогресувати до ниркової недостатності з розвитком олігогідрамніону (зменшення кількості амніотичної рідини) (див. вище).

Наприкінці вагітності у матері та новонародженого ці ліки можуть:

• продовжити час кровотечі через антиагрегантну дію, яка може проявитися навіть у разі застосування дуже малих доз;
• інгібувати скорочення матки, що може призвести до затримки пологів або затяжних пологів.

Тому застосування кеторолаку протипоказане під час вагітності.

Годування груддю

Кеторолак у низькій кількості проникає у грудне молоко, тому лікарський засіб протипоказаний у період годування груддю.

Фертильність

При застосуванні інших інгібіторів синтезу циклооксигенази/простагландинів застосування кеторолаку може негативно впливати на фертильність; не рекомендується застосовувати жінкам, які планують завагітніти. Жінкам, які мають проблеми із заплідненням або обстежуваним у зв'язку з безпліддям, слід припинити застосування кеторолаку.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом чи іншими механізмами

На період лікування необхідно утримуватися від потенційно небезпечних видів діяльності, що потребують підвищеної уваги та швидкості психомоторних реакцій у зв'язку з можливим розвитком побічних реакцій з боку нервової системи. Деякі пацієнти під час лікування кеторолаком можуть відчувати запаморочення, втому, сонливість, вертиго, порушення зору, безсоння та депресію.

Спосіб застосування та дози Кеторолак-Лубнифарм

Рекомендовано застосовувати в умовах стаціонару.

Після внутрішньом'язового введення аналгетичну дію спостерігається приблизно через 30 хвилин, максимальне знеболювання настає через 1–2 години. Загалом середня тривалість аналгезії становить 4-6 годин. Доза слід коригувати в залежності від ступеня тяжкості болю та реакції пацієнта на лікування. постійне внутрішньом'язове введення багаторазових добових доз кеторолаку має тривати більше 2 днів, оскільки при тривалому застосуванні підвищується ризик розвитку побічних реакцій. Досвід тривалого застосування обмежений, оскільки переважна більшість пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату або після періоду внутрішньом'язового введення . Ризик виникнення побічних ефектів можна мінімізувати, застосовуючи найменш ефективну дозу протягом найкоротшого проміжку часу, необхідного для контролю симптомів.

Лікарський засіб не можна вводити епідурально або інтраспінально.
Дорослі. Початкова доза кеторолаку трометамолу, що рекомендується, становить 10 мг (0,3 мл препарату) з наступним введенням по 10-30 мг (0,3-1 мл препарату) кожні 4-6 годин (при необхідності). У початковому післяопераційному періоді кеторолаку трометамол за необхідності можна вводити кожні 2 години. слід призначати мінімальну ефективну дозу. Загальна добова доза не повинна перевищувати 90 мг (3 мл препарату) для пацієнтів молодого віку, 60 мг (2 мл препарату) – для пацієнтів похилого віку, пацієнтів з нирковою недостатністю та пацієнтів з масою тіла менше 50 кг. Максимальна тривалість лікування не має перевищувати 2 дні. Пацієнтам із масою тіла менше 50 кг дозу необхідно зменшити.

Можливе супутнє застосування опіоїдних аналгетиків (морфіну, петидину). Кеторолак немає негативного впливу на зв'язування опіоїдних рецепторів і немає посилює пригнічення дихання або седативну дію опіоїдних препаратів.

Для пацієнтів, які парентерально отримують препарат і яких переводять на пероральний прийом кеторолаку трометамолу (таблетки), загальна комбінована добова доза не має перевищувати 90 мг (60 мг для пацієнтів похилого віку, пацієнтів з порушеннями функції нирок та з масою тіла менше 50 кг). У той день, коли змінюють лікарську форму, доза перорального компонента не повинна перевищувати 40 мг. на прийом пероральної форми пацієнтів слід перекладати якнайшвидше.

Пацієнти похилого віку. Пацієнтам віком від 65 років рекомендовано призначати найнижче значення діапазону дозування. Загальна добова доза має перевищувати 60 мг.

Пацієнти з порушенням функції нирок

Кеторолак протипоказаний при порушенні функції нирок помірного та тяжкого ступеня. При менш виражених порушеннях необхідно зменшувати дозування (не вище 60 мг/добу внутрішньом'язово).

Діти

Не застосовувати дітям віком до 16 років.

Передозування

Симптоми: загальмований стан, летаргія, сонливість, нудота, блювання, біль в епігастральній ділянці, кишково-шлункова кровотеча, артеріальна гіпертензія, ГНН, пригнічення дихання та кома, судоми. Повідомлялося про розвиток анафілактоїдних реакцій.

Одноразові передозування кеторолаку в різний час призводили до болю в животі, нудоті, блювоті, гіпервентиляції, пептичних виразок та/або ерозивного гастриту, порушення функції нирок, які проходили після відміни препарату .
При введенні 360 мг кеторолаку внутрішньом'язово протягом 5 днів спостерігалися біль у животі та пептичні виразки, які виліковувалися після припинення застосування препарату. При передозуванні спостерігаються також нудота, головний біль, запаморочення, порушення орієнтації, дзвін у вухах та гіпервентиляція. Повідомлялося про спроби самогубства. Після навмисного передозування спостерігався метаболічний ацидоз.

Лікування: симптоматична та підтримуюча терапія. Специфічний антидот відсутня. Пацієнтам не пізніше 4 годин після застосування препарату з симптомами передозування або після великого передозування (при прийомі пероральної дози, яка в 5-10 разів більша за звичайну) необхідно викликати блювоту, прийняти активоване вугілля (60-100 г для дорослих) та/або прийняти осмотичне послаблюючий засіб. Застосування форсованого діурезу, алкілювання сечі, гемодіалізу або переливання крові неефективне через високе зв'язування препарату з білками плазми. Слід проводити ретельне спостереження за пацієнтом, контролювати функції печінки та нирок. При тривалих судомах рекомендується лікування діазепамом внутрішньовенно.

Побічні реакції Кеторолаку-Лубнифарм

Побічні реакції, які виникали частіше, ніж поодинокі випадки, класифіковані за системами органів та частотою: дуже часто (> 1/10), часто (≥ 1/100, < 1/10), нечасто (≥ 1/1000, < 1/ 100), рідко (≥ 1/10000, < 1/1000), дуже рідко (< 1/10000), частота невідома (неможливо встановити за наявними даними).
З боку травної системи: небажаними побічними реакціями, що найчастіше спостерігаються, є порушення ШКТ. Можливі ерозивно-виразкові ураження ШКТ, перфорація виразки, кровотеча (гематемезис, молота), іноді з летальним кінцем (особливо у людей похилого віку) (див. розділ «Особливості застосування»). Отримані повідомлення про такі побічні ефекти: нудота, блювання, диспепсія, відчуття дискомфорту в животі, абдомінальний біль, спазм або печіння в епігастральній ділянці, зміни смаку, діарея, сухість у роті, почуття спраги, метеоризм, запор, гострий панкреатит, , загострення коліту та хвороби Крона, виразковий стоматит; нечасто: гастрит.
З боку печінки та жовчовивідних шляхів: рідко: холестатична жовтяниця, гепатит; Частота невідома: порушення функції печінки, гепатомегалія, підвищення активності печінкових трансаміназ, печінкова недостатність.
З боку нервової системи: нечасто: сонливість, психотичні реакції, головний біль, порушення концентрації уваги, патологічне мислення, вертиго, асептичний менінгіт (особливо у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини з такими симптомами: лихоманка, сильний головний біль, судоми, ригідність м'язів шиї та/або спини), гіперактивність (зміни настрою, неспокій), нервозність, галюцинації, депресія, психоз, непритомність; частота невідома: безсоння, ейфорія, запаморочення, тривожність, астенічний синдром, парестезія, функціональні порушення, нездужання, підвищена стомлюваність, збудження, дратівливість, незвичайні сновидіння, сплутаність свідомості, дезорієнтація, гіперкінезія.
Порушення з боку серцево-судинної системи: часто: блідість; рідко: прискорене серцебиття, пальпітація, біль у грудях; Частота невідома: брадикардія, припливи. Були повідомлення про розвиток набряків, артеріальну гіпертензію або гіпотензію, серцеву недостатність, пов'язану із застосуванням НПЗЗ (особливо у великих дозах і тривалий час). Зростання ризику артеріальних тромбоемболічних ускладнень, наприклад, інфаркту міокарда або інсульту (див. «Особливості застосування»).
З боку органів кровотворення: невідома частота: апластична анемія, гемолітична анемія, пурпура, агранулоцитоз, лейкопенія, еозинофілія, тромбоцитопенія, нейтропенія.
Порушення з боку дихальної системи: рідко: бронхіальна астма, загострення бронхіальної астми, набряк легень; частота невідома: бронхоспазм, диспное, набряк гортані.
З боку сечовидільної системи: нечасто: гемолітико-уремічний синдром (гемолітична анемія, ниркова недостатність, тромбоцитопенія, пурпура), ГНН; частота невідома: нефротоксичність, у тому числі підвищення частоти сечовипускання, олігурія, біль у боці (з/без гематурії), інтерстиціальний нефрит, затримка сечі, нефротичний синдром, дизурія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, підвищення рівня креатиніну та сечовини, попереку, гематурія, . Застосування кеторолаку (навіть після введення одноразової дози внутрішньовенно), як і інших препаратів, що інгібують синтез простагландинів у нирках, може призвести до виникнення ознак ниркової недостатності, які не обмежуються підвищенням рівня креатиніну та калію в крові.
З боку шкіри: часто: свербіж, пурпура; нечасто: ексфоліативний дерматит (гіперемія, ущільнення або лущення шкіри, збільшення та/або болючість піднебінних мигдаликів); частота невідома: фотосенсибілізація, висипання на шкірі (включаючи макуло-папульозний висип), бульозні реакції, мультиформна еритема.
З боку гемостазу: рідко: кровотеча з післяопераційної рани, носова кровотеча, ректальні крововиливи, крововиливи під шкіру, зниження швидкості згортання крові; Частота невідома: збільшення часу кровотечі, гематоми.
З боку репродуктивної системи: частота невідома: жіноча безплідність.
З боку імунної системи: алергічні реакції, у т.ч. нечасто - анафілаксія (може мати летальний наслідок) або анафілактоїдні реакції (зміна кольору шкіри обличчя, висипання на шкірі, кропив'янка, свербіж шкіри, тахіпне або диспное, набряки повік, періорбітальний набряк, задишка, утруднене дихання, тяжкість, дуже рідко : синдром Стівенса-Джонсона), токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла), ангіоневротичний набряк
З боку органів чуття: рідко: зниження слуху, втрата слуху, дзвін у вухах, порушення зору, нечіткість зорового сприйняття, частота невідома: неврит зорового нерва. : частота невідома: міалгія, підвищена пітливість, рідко: хворобливість, зміни в місці введення
Інші: часто: набряки обличчя, гомілок, пальців, ступнів, набряк язика, анорексія, підвищене потовиділення, лихоманка з ознобом або без, сепсис .Зміни
лабораторних показників: частота не відома: відхилення від норми у функціональних тестах печінки.

Звіт про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має велике значення. Це дозволяє проводити моніторинг співвідношення користь/ризик при застосуванні цього лікарського засобу. Медичним та фармацевтичним працівникам, а також пацієнтам або їх законним представникам слід повідомляти про всі випадки підозрюваних побічних реакцій та відсутність ефективності лікарського засобу через Автоматизовану інформаційну систему з фармаконагляду за посиланням: https://aisf.dec.gov.ua

Термін придатності

2 роки.

Умови зберігання

Зберігати в оригінальній упаковці за температури не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

1 мл в ампулі; по 5 ампул у блістері з плівки, по 1 або 2 блістери у пачці.
1 мл в ампулі; по 10 ампул у пачці з картону з картонними перегородками.

Категорія відпуску з аптеки

За рецептом.