Инструкция к препарату Клабакс OD 500 мг таблетки №5

Клабакс ОД (Klabax OD) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: кларитромицин;

1 таблетка содержит:

• кларитромицина 500 мг;

другие составляющие: гипромелоза; лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; повидон; кремния диоксид коллоидный безводный; стеарилфумарат натрия; тальк; стеарат магния; пропиленгликоль; титана диоксида (Е 171); ванилин; гидроксипропилцеллюлоза; краситель хинолиновый желтый (Е 104).

Лекарственная форма

Таблетки, пролонгированные действия, покрытые оболочкой.

Основные физико-химические свойства:  светло-желтого цвета, двояковыпуклые, овальной формы, покрытые оболочкой таблетки; на таблетке черными пищевыми чернилами надпись «CLNXL» с одной стороны и гладкие с другой стороны.

Фармакотерапевтическая группа

Противомикробные средства для системного применения. Макролиды. Код ATX J01F A09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Кларитромицин – полусинтетический антибиотик группы макролидов.

Микробиология

Антибактериальное действие кларитромицина определяется его связыванием с 5OS-рибосомальной субъединицей чувствительных бактерий и угнетением биосинтеза белка.

Препарат проявляет высокую активность in vitro в отношении широкого спектра аэробных и анаэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе госпитальных штаммов. Минимальные угнетающие концентрации (МПК) кларитромицина обычно вдвое ниже МПК эритромицина.

Кларитромицин in vitro обладает высокой активностью в отношении Legionella pneumophila и Mycoplasma pneumonie. Исследования in vitro показали , что штаммы Enterobacteriaceae и Pseudomonas, как и другие грамотрицательные бактерии, не ферментирующие лактозу, не чувствительны к кларитромицину.

Кларитромицин активен in vitro и в клинической практике в отношении большинства штаммов нижеупомянутых микроорганизмов.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Listeria monocytogenes.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhоeae, Legionella pneumophila.

Другие микроорганизмы: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Микобактерии: Mycobacterium leprae, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium avium complex (MAC), включающий Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare.

Бета-лактамазы микроорганизмов не влияют на эффективность кларитромицина.

Большинство метициллин- и оксациллинрезистентных штаммов стафилококков не чувствительны к кларитромицину.

Хеликобактер: H. pylori.

Кларитромицин активен in vitro в отношении большинства штаммов нижеупомянутых микроорганизмов, однако клиническая эффективность и безопасность его применения не установлены.

Аэробные грамположительные микроорганизмы: Streptococcus agalactiae, Streptococci (группы C, F, G), Viridans group streptococci.

Аэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bordetella pertussis, Pasteurella multocida.

Анаэробные грамположительные микроорганизмы: Clostridium perfringens, Peptococcus niger, Propionibacterium acnes.

Анаэробные грамотрицательные микроорганизмы: Bacteriodes melaninogenicus.

Спирохеты: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum.

Кампилобактеры: Campylobacter jejuni.

Кларитромицин оказывает бактерицидное действие против нескольких штаммов бактерий: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoea.

Основным метаболитом кларитромицина в организме человека является микробиологически активный 14-ОН-кларитромицин. Для большинства микроорганизмов микробиологическая активность метаболита равна или в 1-2 раза слабее материнской субстанции, за исключением H.influenzae , против которого эффективность метаболита вдвое выше. В условиях in vitro и in vivo материнская субстанция и ее основной метаболит оказывают либо аддитивный, либо синергический эффект против H. influenzae в зависимости от штамма микроорганизма.

Тесты на чувствительность

Количественные методы, требующие измерения диаметра зоны, дают наиболее точные оценки чувствительности бактерий к противомикробным препаратам. В одной из рекомендуемых процедур для тестирования чувствительности используют диски, импрегнированные 15 мкг кларитромицина (диффузионный тест Кирби – Бауэра); при интерпретации соотносят диаметр зоны угнетения для этого диска со значениями МПК для кларитромицина. МПК определяется методом разведения в бульоне или агаре.

При проведении этих процедур вывод лаборатории «чувствительность» указывает на то, что инфицирующий микроорганизм скорее всего ответит на терапию. Вывод «резистентный» указывает на то, что инфицирующий микроорганизм, вероятнее всего, не ответит на терапию. Вывод «промежуточная чувствительность» говорит о том, что терапевтический эффект данного препарата может быть сомнительным или микроорганизм будет чувствительным, если использовать более высокие дозы (о промежуточной чувствительности говорят также как об умеренной чувствительности).

Необходимо принимать во внимание специфические для страны или региона сведения по абсолютным границам диапазона чувствительности, резистентности и промежуточной чувствительности.

Предельные значения

Европейским комитетом по определению чувствительности к антимикробным препаратам (EUCAST) установлены следующие предельные значения.

Фармакокинетика.

Кинетика таблеток кларитромицина пролонгированного действия сравнивалась с таковой для таблеток немедленного высвобождения по 250 и 500 мг. Величина абсорбции была эквивалентна при использовании эквивалентных доз. Абсолютная биодоступность составляет около 50%. При многократном приеме препарата кумуляции не обнаружено и характер метаболизма в организме человека не изменяется.

In vitro. Согласно исследованиям in vitro , связывание кларитромицина с белками плазмы крови человека составляет в среднем 70% при концентрациях 0,45–4,5 мкг/мл. Уменьшение связывания до 41% при концентрации 45,0 мкг/мл свидетельствует о возможном насыщении связи, но это происходило только при концентрациях, значительно превышающих терапевтические.

In vivo. Исследования на животных продемонстрировали, что концентрации кларитромицина во всех тканях организма, за исключением центральной нервной системы, в несколько раз выше, чем в сыворотке крови. Высокие концентрации регистрировались в печени и легких, где соотношение концентраций в ткани и плазме крови достигало значений от 10 до 20.

Здоровые добровольцы. После приема кларитромицина в форме таблеток пролонгированного действия внутрь после еды по 500 мг/сут равновесные максимальные концентрации (C _max ) кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в плазме крови составляют 1,3 и 0,48 мкг/мл соответственно. Периоды полувыведения и его метаболита составляли соответственно 5,3 и 7,7 часа. После приема 1000 мг кларитромицина в сутки в форме таблеток пролонгированного действия равновесные максимальные концентрации кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина составляют в среднем 2,4 мкг/мл и 0,67 мкг/мл соответственно. Периоды полувыведения материнской субстанции и ее основного метаболита составляют 5,8 и 8,9 часов соответственно. Т _maxпри приеме 500 мг и 1000 мг в сутки достигалось через 6 часов. Равновесные концентрации 14-ОН-кларитромицина не увеличиваются пропорционально дозе кларитромицина, а периоды полувыведения кларитромицина и его основного метаболита увеличиваются с повышением дозы. Нелинейный характер фармакокинетики кларитромицина в сочетании с общим уменьшением образования 14-гидроксилированного и N-деметилированного метаболитов при применении высших доз указывает на то, что нелинейный метаболизм кларитромицина становится более выраженным в высоких дозах. С мочой выводится около 40% дозы кларитромицина, через кишечник – 30%.

Пациенты. Кларитромицин и его 14-ОН-метаболит широко распределяются в тканях и жидкостях организма. После перорального приема содержание кларитромицина в спинномозговой жидкости остается невысоким (1-2% уровня в сыворотке крови при нормальном состоянии гематоэнцефалического барьера). Концентрация кларитромицина в тканях обычно в несколько раз выше, чем в сыворотке крови.

Нарушение функции печени. Пациентам с умеренным или тяжелым нарушением функции печени, но с сохраненной функцией почек, коррекция дозы кларитромицина не требуется.

Нарушение функции почек. При нарушении функции почек увеличиваются минимальные и максимальные концентрации в плазме крови, период полувыведения и площадь под кривой «концентрация/время» кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина. Константа элиминации и выведение с мочой уменьшаются. Степень изменения этих показателей зависит от степени нарушения функции почек: чем тяжелее нарушение, тем более выражены изменения показателей.

Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста уровень кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина в крови был выше, а выведение медленнее по сравнению с таковыми у пациентов младшего возраста. Изменение фармакокинетики у пациентов пожилого возраста связано в первую очередь с нарушением функционального состояния почек, а не с возрастом пациента.

Клинические свойства.

Показания

Лечение инфекций, вызванных чувствительными к кларитромицину микроорганизмами, у взрослых и детей старше 12 лет.

• Инфекции нижних дыхательных путей (например, бронхит, пневмония).
• Инфекции верхних дыхательных путей (например, синусит, фарингит).
• Инфекции кожи и мягких тканей (например, фолликулит, рожистость).

Противопоказания Клабакса OD

• Повышенная чувствительность к макролидным антибиотикам и другим компонентам лекарственного средства.
• Одновременное применение с любым из нижеперечисленных препаратов: астемизол, цизаприд, пимозид, терфенадин [поскольку это может привести к удлинению интервала QT и развитию сердечных аритмий, включая желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и пируэтию . спорыньи, например эрготамин, дигидроэрготамин (поскольку это может привести к эрготоксичности), ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины), в значительной степени метаболизируемые CYP3A4: ловастатин или симвастатин (из-за повышенного риска возникновения миопатии, включая рабдом). См. раздел См. также разделы «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».
• Одновременное применение кларитромицина и ломитапида (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
• Одновременное применение кларитромицина и перорального мидазолама (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
• Удлинение интервала QT или желудочковые сердечные аритмии в анамнезе, включая пируэтную желудочковую тахикардию (torsades de pointes) (см. «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Электролитный дисбаланс: гипокалиемия или гипомагниемия (из-за риска удлинения интервала QT).
• Тяжелая печеночная недостаточность и сопутствующая почечная недостаточность.
• Одновременное применение кларитромицина (и других сильных ингибиторов CYP3A4) с колхицином (см. Особенности применения, Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
• Одновременное применение кларитромицина с тикагрелором или ранолазином.
• Клиренс креатинина менее 30 мл/мин (поскольку эта форма препарата не позволяет снизить дозу ниже 500 мг/сут).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Кларитромицин не взаимодействует с пероральными контрацептивами.

Применение нижеперечисленных препаратов строго противопоказано из-за возможного развития тяжелых последствий взаимодействия.

Цизаприд, пимозид, домперидон, астемизол, терфенадин.

Повышение уровней цизаприда в сыворотке крови наблюдалось при его сопутствующем применении с кларитромицина, что может вызвать удлинение интервала QT и появление аритмий, в том числе желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и torsade de pointes . Подобные эффекты отмечались и при совместном применении пимозида и кларитромицина (см. Противопоказания).

Сообщалось о способности макролидов изменять метаболизм терфенадина, приводя к повышению уровней терфенадина в сыворотке крови, что иногда ассоциировалось с сердечными аритмиями, такими как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и torsade de point . В ходе исследования у 14 добровольцев при совместном применении терфенадина и кларитромицина наблюдалось повышение уровня кислотного метаболита терфенадина в 2-3 раза и удлинение интервала QT, что не привело ни к какому клинически видимому эффекту. Подобные эффекты отмечались при совместном применении астемизола и других макролидов.

Алкалоиды спорыньи

Постмаркетинговые сообщения свидетельствуют, что одновременное применение кларитромицина и эрготамина или дигидроэрготамина ассоциировалось с появлением признаков острого эрготизма, что характеризовалось вазоспазмом и ишемией конечностей и других тканей, включая центральную нервную систему. Одновременное назначение кларитромицина и алкалоидов спорыньи противопоказано (см. «Противопоказания»).

Пероральный мидазол

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 7 раз после перорального применения мидазолама. Одновременное применение перорального мидазолама и кларитромицина противопоказано (см. Противопоказания).

Ингибиторы Гмг-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. «Противопоказания»), поскольку эти статины в значительной мере метаболизируются CYP3A4 и одновременное применение с кларитромицина повышает их концентрацию в плазме крови, что, в свою очередь, повышает риск возникновения. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и статинов. Если лечение кларитромицина невозможно избежать, терапию ловастатином или симвастатином необходимо прекратить во время курса лечения.

Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. В ситуациях, когда одновременное применение кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина). Следует наблюдать за пациентом по признакам и симптомам миопатии.

Ломитапид. Одновременное применение кларитромицина с ломитапидом противопоказано из-за возможности заметного повышения уровня трансаминаз (см. «Противопоказания»).

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику кларитромицина

Лекарственные средства, являющиеся индукторами CYP3A (например, рифампицин, фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, препараты зверобоя) могут индуцировать метаболизм кларитромицина. Это может привести к субтерапевтическим уровням кларитромицина и снижению его эффективности. Кроме того, может потребоваться мониторирование плазменных уровней индуктора CYP3A, которые могут быть повышены из-за ингибирования CYP3A кларитромицина (см. также инструкцию по медицинскому применению соответствующего индуктора CYP3A4). Одновременное применение рифабутина и кларитромицина приводило к повышению уровней рифабутина и снижению уровней кларитромицина в сыворотке крови с одновременным повышением риска появления увеита.

Лекарственные средства, влияние которых на концентрацию кларитромицина в крови известно или допускается, поэтому может потребоваться изменение дозы или применение альтернативной терапии.

Эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин

Мощные индукторы ферментов цитохрома Р450, такие как эфавиренц, невирапин, рифампицин, рифабутин и рифапентин могут ускорять метаболизм кларитромицина, уменьшая его концентрацию в плазме крови, но увеличивая концентрацию 14-ОН-кларитромицина – микро. Поскольку микробиологическая активность кларитромицина и 14-ОН-кларитромицина различна по отношению к любым бактериям, ожидаемый терапевтический эффект может быть не достигнут из-за совместного применения кларитромицина и индукторов ферментов цитохрома Р450.

Этравирин

Действие кларитромицина ослаблялось этравирином; однако концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина повышались. Поскольку 14-ОН-кларитромицин имеет пониженную активность против Mycobacterium avium complex (MAC) , общая активность против этого патогена может быть изменена. Поэтому для лечения МАС следует рассмотреть применение альтернативных кларитромицина лекарственных средств.

Флюконазол

Применение флуконазола 200 мг в сутки вместе с 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки у 21 добровольца приводило к повышению равновесной C _min кларитромицина в среднем на 33% и AUC – на 18%. Равновесные концентрации активного метаболита 14-ОН-кларитромицина значительно не изменялись при совместном применении с флюконазолом. Изменение дозы кларитромицина не требуется.

Ритонавир

Фармакокинетическое исследование показало, что применение ритонавира 200 мг каждые 8 часов и кларитромицина 500 мг каждые 12 часов приводило к значительному угнетению метаболизма кларитромицина. Cmax _{кларитромицина} повышалось на 31%, _Cmin – на 182% и AUC – на 77%. Отмечалось полное угнетение образования 14-ОН-кларитромицина. Из-за большого терапевтического окна уменьшение дозы кларитромицина пациентам с нормальной функцией почек не требуется. Пациентам с почечной недостаточностью необходима корректировка дозы: при CL _CR 30–60 мл/мин дозу кларитромицина следует снизить на 50% до максимальной дозы 1 таблетка пролонгированного действия в день; при CL _CR< 30 мл/мин дозу кларитромицина необходимо снизить на 75%. В этом случае данную форму препарата не следует применять, поскольку она не позволяет адекватно снизить дозу. Дозы кларитромицина, превышающие 1 г/день, не следует применять вместе с ритонавиром.

Такие же корректировки дозы следует проводить для пациентов с ухудшающейся функцией почек при применении ритонавира как фармакокинетического усилителя вместе с другими ингибиторами ВИЧ-протеазы, включая атазанавир и саквинавир (см. ниже «Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия»).

Влияние кларитромицина на фармакокинетику других лекарственных средств

Антиаритмические средства

Существуют постмаркетинговые сообщения о развитии пируэтной желудочковой тахикардии, возникшей при одновременном применении кларитромицина с хинидином или дизопирамидом. Рекомендуется проводить ЭКГ-мониторинг для своевременного обнаружения удлинения интервала QT. Во время терапии кларитромицина следует следить за концентрациями этих препаратов в сыворотке крови.

Во время постмаркетингового применения были сообщения о гипогликемии при одновременном применении кларитромицина и дизопирамида, поэтому необходим мониторинг уровня глюкозы при одновременном применении этих средств.

Пероральные гипогликемические средства / инсулин

При совместном применении с определенными гипогликемическими средствами, такими как натеглинид и репаглинид, кларитромицин может ингибировать энзим СYP3A, что может вызвать гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы.

CYP3A-связанные взаимодействия

Совместное применение кларитромицина, известного как ингибитор фермента CYP3A, и препарата, главным образом метаболизирующегося CYP3A, может привести к повышению концентрации последнего в плазме крови, что в свою очередь может усилить или продлить его терапевтический эффект и риск возникновения побочных реакций. Следует соблюдать осторожность при применении кларитромицина пациентам, получающим терапию лекарственными средствами – субстратами CYP3A, особенно если CYP3A-субстрат имеет узкий терапевтический диапазон (например карбамазепин) и/или в значительной степени метаболизируется этим энзимом. Может потребоваться изменение дозы и, по возможности, тщательный мониторинг сывороточных концентраций метаболизируемого CYP3A лекарственного средства для пациентов, одновременно применяющих кларитромицин.

Известно (или предполагается), что нижеупомянутые лекарственные препараты или группы препаратов метаболизируются одним и тем же CYP3A-изоферментом: альпразолам, астемизол, карбамазепин, цилостазол, цизаприд, циклоспорин, дизопирамид, алкалоиды спорыньи, ловастатон, метил например варфарин, ривароксабан, апиксабан), атипичные антипсихотические средства (например, кветиапин), пимозид, хинидин, рифабутин, силденафил, симвастатин, сиролимус, такролимус, терфенадин, триазолам, винбластин. Но этот список не полный. Подобный механизм взаимодействия отмечен при применении фенитоина, теофиллина и вальпроата, метаболизирующихся другим изоферментом системы цитохрома Р450.

Пероральные антикоагулянты прямого действия. Пероральный антикоагулянт прямого действия Дабигатран является субстратом для эфлюксного переносчика Р-гликопротеина (Pgp). Ривароксабан и апиксабан метаболизируются CYP3A4 и являются также субстратами Pgp. Применение пероральных антикоагулянтов прямого действия, таких как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, совместно с кларитромицина требует осторожности, особенно для пациентов с высоким риском кровотечения (см. раздел «Особенности применения»).

Омепразол

Применение кларитромицина (500 мг каждые 8 часов) в комбинации с омепразолом (40 мг в сутки) у взрослых здоровых добровольцев приводило к повышению равновесных концентраций омепразола в плазме крови (C _max, AUC _0–24, t _1/2 , повышалось на 30 %). 89% и 34% соответственно. При применении только омепразола среднее значение рН желудочного сока при измерении в течение 24 часов составляло 5,2, при совместном применении омепразола с кларитромицина – 5,7.

Силденафил, тадалафил и варденафил

Каждый из этих ингибиторов фосфодиесгеразы метаболизируется (по крайней мере, частично) с участием СУРЗА, а СУРЗА может ингибироваться одновременно принятым кларитромицин. Одновременный прием кларитромицина с силденафилом, тадалафилом или варденафилом может приводить к увеличению экспозиции ингибитора фосфодиэстеразы, поэтому следует рассматривать вопрос о снижении дозы силденафила, тадалафила или варденафила.

Теофиллин, карбамазепин

Результаты клинических исследований показали, что существует незначительное, но статистически значимое (p≤0,05) увеличение концентрации теофиллина или карбамазепина в плазме крови при их одновременном применении с кларитромицина.

Толтеродин

Толтеродин в основном метаболизируется 2D6-изоформой цитохрома Р450(CYP2D6). Однако в популяции пациентов без CYP2D6 метаболизм происходит через CYP3A. В этой популяции угнетение CYP3A приводит к значительному повышению плазменных концентраций толтеродина. Для таких пациентов снижение дозы толтеродина может быть необходимым при его применении с ингибиторами CYP3A, такими как кларитромицин.

Триазолбензодиазепины (например альпразолам, мидазолам, триазолам)

При оромукозальном пути введения мидазолама, при котором пресистемная элиминация препарата может исключаться, вероятнее всего будет наблюдаться взаимодействие вроде наблюдаемого при внутривенном введении мидазолама, а не при пероральном.

При применении мидазолама с таблетками кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) AUC мидазолама увеличивалась в 2,7 раза после введения и в 7 раз после перорального применения мидазолама. При внутривенном применении мидазолама с кларитромицина следует проводить тщательный мониторинг состояния пациента для своевременной корректировки дозы. Следует соблюдать такие же меры предосторожности при применении других бензодиазепинов, которые метаболизируются CYP3A, включая триазолы и альпразолы. Для бензодиазепинов, элиминация которых не зависит от CYP3A (темазепам, нитразепам, лоразепам), развитие клинически значимого взаимодействия с кларитромицина маловероятно.

Существуют постмаркетинговые сообщения о лекарственном взаимодействии и развитии побочных явлений со стороны центральной нервной системы (такие как сонливость и спутанность сознания) при совместном применении кларитромицина и триазолама. Следует наблюдать за пациентом, учитывая возможное усиление фармакологических эффектов центральной нервной системы.

Другие виды взаимодействий

Аминогликозиды

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами (см. особенности применения).

Колхицин

Колхицин является субстратом CYP3A и P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин и другие макролиды могут ингибировать CYP3A и Pgp. При одновременном применении кларитромицина и колхицина угнетение Pgp и/или CYP3A кларитромицина может привести к повышению экспозиции колхицина. Одновременное применение кларитромицина и колхицина противопоказано (см. «Противопоказания», «Особенности применения»).

Дигоксин

Дигоксин считается субстратом P-гликопротеина (Pgp). Известно, что кларитромицин может ингибировать Pgp. При одновременном применении угнетение Pgp может привести к повышению экспозиции дигоксина. При постмаркетинговом наблюдении сообщалось о повышении концентрации дигоксина в сыворотке крови пациентов, применявших кларитромицин вместе с дигоксином. У некоторых пациентов развились признаки дигиталисной токсичности, в том числе потенциально летальные аритмии. Следует тщательно контролировать концентрацию дигоксина в сыворотке крови пациентов при его применении с кларитромицина.

Зидовудин

Одновременное применение таблеток кларитромицина и зидовудина у ВиЛ-инфицированных пациентов может вызвать снижение равновесных концентраций зидовудина в сыворотке крови. Кларитромицин может препятствовать абсорбции перорального зидовудина при одновременном приеме; этого в значительной степени можно избежать, соблюдая 4-часовой интервал между приемами кларитромицина и зидовудина. О таком взаимодействии при применении суспензии кларитромицина и зидовудина или дидеоксисиноза детям не сообщалось. Такое взаимодействие маловероятно при назначении кларитромицина для внутривенного введения.

Фенитоин и вальпроат

Были спонтанны и опубликованы сообщения о взаимодействии ингибиторов CYP3A, включая кларитромицин, с лекарственными средствами, которые не считаются метаболизируемыми CYP3A (например с фенитоином и вальпроатом). Рекомендуется определение уровней этих лекарственных средств в сыворотке крови при одновременном назначении их с кларитромицина. Сообщалось о повышении их уровней в сыворотке крови.

Двусторонне направленные лекарственные взаимодействия

Атазанавир

Применение кларитромицина (500 мг дважды в сутки) с атазанавиром (400 мг один раз в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, приводило к увеличению экспозиции кларитромицина в 2 раза и уменьшению экспозиции 14-ОН-кларитромицина на UC. на 28%. Поскольку кларитромицин имеет большой терапевтический диапазон, нет необходимости снижать дозу пациентам с нормальной функцией почек. Дозу кларитромицина необходимо уменьшить на 50% для пациентов с клиренсом креатинина 30-60мл/мин и на 75% для пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/мин, используя соответствующую лекарственную форму. Дозы кларитромицина выше 1000 мг/сут не следует применять вместе с ингибиторами протеазы.

Блокаторы кальциевых каналов

Из-за риска артериальной гипотензии с осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с блокаторами кальциевых каналов, метаболизирующихся CYP3A4 (такими как верапамил, амлодипин, дилтиазем). При взаимодействии могут повышаться плазменные концентрации как кларитромицина, так и блокаторов кальциевых каналов. У пациентов, получавших кларитромицин вместе с верапамилом, наблюдались артериальная гипотензия, брадиаритмия и лактоацидоз.

Итраконазол

Кларитромицин и итраконазол являются субстратами и ингибиторами CYP3A, в связи с чем кларитромицин может повышать плазменные уровни итраконазола и наоборот. При применении итраконазола вместе с кларитромицина пациенты должны находиться под наблюдением для выявления проявлений или симптомов усиленного или пролонгированного фармакологического эффекта.

Саквинавир

Применение кларитромицина (500 мг дважды в сутки) с саквинавиром (мягкие желатиновые капсулы, 1200 мг трижды в сутки), являющимися субстратами и ингибиторами CYP3A, у 12 здоровых добровольцев приводило к увеличению AUC равновесного состояния саквинавира на 17 на 187% по сравнению с применением только саквинавира. При этом AUC и _Cmaxкларитромицина увеличивались примерно на 40% по сравнению с применением только кларитромицина. Нет необходимости в корректировке доз, если оба лекарства применяют одновременно в течение ограниченного промежутка времени и в вышеупомянутых дозах/лекарственных формах. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением мягких желатиновых капсул могут не соответствовать эффектам, которые наблюдаются при применении саквинавира в форме желатиновых капсул. Результаты исследования лекарственного взаимодействия с применением только саквинавира могут не соответствовать эффектам, наблюдаемым при терапии саквинавиром/ритонавиром. При применении саквинара вместе с ритонавиром необходимо учитывать возможные эффекты ритонавира на кларитромицин (см. выше).

Особенности применения препарата

Кларитромицин не следует назначать беременным без тщательной оценки соотношения польза/риск, особенно в I триместре беременности.

Длительное или повторное применение антибиотиков может вызвать чрезмерный рост нечувствительных бактерий и грибов. При возникновении суперинфекции следует начать соответствующую терапию.

Кларитромицина выводится главным образом через печень. Поэтому следует осторожничать при применении лекарственного средства пациентам с нарушением функции печени, а также со средней или тяжелой степенью нарушения функции почек.

С осторожностью следует применять препарат пациентам с тяжелой почечной недостаточностью.

При применении кларитромицина сообщалось о нарушении функции печени, включая повышенный уровень печеночных ферментов, и о гепатоцеллюлярном и/или холестатическом гепатите с желтухой или без нее. Это нарушение функции печени может быть тяжелой и обычно обратимым. В некоторых случаях сообщалось о печеночной недостаточности с летальным исходом, которая в основном была ассоциирована с серьезными основными болезнями и/или сопутствующим медикаментозным лечением. Необходимо немедленно прекратить применение кларитромицина при возникновении таких проявлений и симптомов гепатита, как анорексия, желтуха, потемнение мочи, зуд или боль/чувствительность в области живота.

О развитии псевдомембранозного колита от умеренной степени тяжести до угрожающего жизни сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе макролидов. О развитии диареи, вызванной Clostridium difficile (CDAD), от умеренной степени до колита с летальным исходом, сообщалось при применении практически всех антибактериальных препаратов, в том числе кларитромицина. Терапия антибактериальными препаратами нарушает нормальную микрофлору кишечника, что может привести к чрезмерному росту C. difficile. Следует всегда помнить о возможности развития диареи, вызванной Clostridium difficile,у всех пациентов с диареей после применения антибиотиков. Кроме того, необходимо тщательно собрать анамнез, поскольку о развитии диареи, вызванной Clostridium difficile, сообщалось даже через 2 месяца после применения антибактериальных препаратов.

Таким образом, в случае развития персистирующей диареи во время терапии кларитромицина следует рассматривать вопрос о прекращении терапии кларитромицина независимо от наличия показания к применению. Необходимо провести испытания для выявления микроорганизмов и начать адекватное лечение. Следует избегать применения препаратов, угнетающих перистальтику.

Сообщалось о развитии колхициновой токсичности (в том числе с летальным исходом) при совместном применении кларитромицина и колхицина, особенно у пациентов пожилого возраста, в том числе на фоне почечной недостаточности (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий). Совместимое применение кларитромицина с колхицином противопоказано (см. Противопоказания).

С осторожностью следует применять одновременно кларитромицин и триазолбензодиазепины, например триазолам, внутривенный или оромукозальный мидазолам (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

С осторожностью следует применять кларитромицин одновременно с другими ототоксическими средствами, особенно с аминогликозидами. Следует проводить мониторинг вестибулярной и слуховой функции во время лечения.

Удлинение сердечной реполяризации и интервала QT, что свидетельствует о риске развития сердечной аритмии и torsades de pointes , наблюдалось при лечении макролидами, включая кларитромицин (см. Побочные реакции). Из-за повышенного риска желудочковых аритмий (включая torsades de pointes ) кларитромицин следует с осторожностью применять нижеследующим группам пациентов.

• Пациенты с ишемической болезнью сердца, тяжелой сердечной недостаточностью, нарушениями проводимости или клинически значимой брадикардией.
• Пациенты с нарушениями электролитного баланса, такими как гипомагниемия. Кларитромицин нельзя применять пациентам с гипокалиемией (см. Противопоказания).
• Пациенты, одновременно принимающие другие препараты, ассоциируемые с удлинением интервала QT (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Одновременное применение кларитромицина с астемизолом, цизапридом, пимозидом и терфенадином противопоказано (см. Противопоказания).

Кларитромицин нельзя применять пациентам с врожденным или установленным удлинением интервала QT или с желудочковой аритмией в анамнезе (см. «Противопоказания»).

Результаты эпидемиологических исследований риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых последствий при применении макролидов противоречивы. В ходе некоторых наблюдательных исследований выявлен определенный краткосрочный риск аритмии, инфаркта миокарда и летального исхода вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с применением макролидов, включая кларитромицин. Назначая кларитромицин, следует оценивать риски по сравнению с преимуществами лечения.

Пневмония

Поскольку возможно существование резистентности Streptococcus pneumoniae к макролидам, важно проводить тест на чувствительность при назначении кларитромицина для лечения невоспитальной пневмонии. При госпитальной пневмонии кларитромицин следует применять в комбинации с другими соответствующими антибиотиками.

Инфекции кожи и мягких тканей от легкой до умеренной степени.

Данные инфекции чаще всего вызваны микроорганизмами Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, каждый из которых может быть резистентным к макролидам. Поэтому важно проводить тест на чувствительность. В случае, когда невозможно применить бета-лактамные антибиотики (например при аллергии), в качестве препаратов первого выбора можно применять другие антибиотики, такие как клиндамицин. В настоящее время макролиды играют роль только в лечении некоторых инфекций кожи и мягких тканей, в частности инфекций, вызванных Corynebacterium minutissimum , acne vulgaris, рожевого воспаления, и в ситуациях, когда нельзя применять пенициллины.

В случае развития тяжелых острых реакций гиперчувствительности, таких как анафилаксия, тяжелые кожные побочные реакции (например острый генерализованный экзантематозный пустулез, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, DRESS, болезнь Шенляйна — Геноха. лечение.

Кларитромицин следует применять с осторожностью при одновременном назначении с индукторами фермента цитохрома СYP3A4 (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Следует принимать во внимание возможную перекрестную резистентность между кларитромицина и другими макролидами, а также линкомицином и клиндамицином.

Ингибиторы Гмг-КоА-редуктазы (статины)

Комбинированное применение кларитромицина с ловастатином или симвастатином противопоказано (см. Противопоказания). Следует с осторожностью назначать кларитромицин одновременно с другими статинами. Сообщалось о развитии рабдомиолиза у пациентов при совместном применении кларитромицина и статинов. Необходим мониторинг пациентов по выявлению признаков и симптомов миопатии. В ситуациях, когда одновременное применение кларитромицина со статинами избежать невозможно, рекомендуется назначать наименьшую зарегистрированную дозу статина. Возможно применение статина, не зависящего от метаболизма CYP3A (например, флувастатина) (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Пероральные гипогликемические средства/инсулин

Комбинированное применение кларитромицина и пероральных гипогликемических средств (например производных сульфонилмочевины) и/или инсулина может вызвать выраженную гипогликемию. Рекомендуемый тщательный мониторинг уровня глюкозы.

Пероральные антикоагулянты

При совместном применении кларитромицина с варфарином существует риск серьезного кровотечения, значительного повышения показателя МНВ (международное нормализованное отношение) и протромбинового времени. Пока пациенты получают одновременно кларитромицины пероральные антикоагулянты, часто следует контролировать показатель МНВ и протромбиновое время.

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении кларитромицина с пероральными антикоагулянтами прямого действия, такими как дабигатран, ривароксабан и апиксабан, особенно пациентам с высоким риском возникновения кровотечения (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Вспомогательные вещества.

Лекарственное средство содержит лактозу, поэтому пациентам с редкими наследственными формами непереносимости галактозы, недостаточностью лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции не следует его применять.

Лекарственное средство содержит 16 мг натрия в одной таблетке. Если пациенты, придерживающиеся диеты с контролируемым содержанием натрия, принимают по 2 таблетки 1 раз в сутки, необходимо учитывать общее количество натрия (суммарно 32 мг в одной дозе).

Применение в период беременности или кормления грудью.

Безопасность применения кларитромицина в период беременности или кормления грудью не установлена. Ввиду результатов проведенных исследований на животных и опыта применения людям, вредное влияние на развитие эмбриона и плода не может быть исключено. Некоторые обсервационные исследования, в которых оценивалось влияние кларитромицина в I или II триместре беременности, установили повышенный риск невынашивания беременности по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии или с использованием других антибактериальных средств в этот же период. Доступные эпидемиологические исследования риска возникновения врожденных пороков развития при применении макролидов, включая кларитромицин в период беременности, показали противоречивые результаты. Кларитромицин не следует применять в период беременности без тщательной оценки соотношения польза/риск.

Кларитромицин проникает в грудное молоко в малых количествах. Было установлено, что количество кларитромицина, получающего ребенка, находящегося исключительно на грудном кормлении, составляет примерно 1,7% от дозы для матери с поправкой на ее массу тела.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Данные о влиянии отсутствуют. Однако перед управлением автотранспортом и другими механизмами необходимо учитывать возможное возникновение побочных реакций со стороны нервной системы, таких как судороги, головокружение, вертиго, галлюцинации, спутанность сознания, дезориентация.

Способ применения и дозы Клабакс OD

Взрослые. Рекомендуемая доза кларитромицина для взрослых и детей от 12 лет составляет 500 мг 1 раз в сутки во время еды. При более тяжелых инфекциях дозу можно увеличить до 1000 мг 1 раз в день (2 таблетки по 500 мг).

Обычная продолжительность лечения составляет от 5 до 14 дней, за исключением лечения непитательной пневмонии и синуситов, требующих 6–14 дней терапии.

Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая.

Пациенты с почечной недостаточностью. Эту форму препарата не применять пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин), поскольку она не позволяет адекватно снизить дозу. Таким пациентам применять таблетки кларитромицина немедленного высвобождения (Клабакс, таблетки по 250 мг). Для пациентов с почечной недостаточностью средней тяжести (клиренс креатинина 30–60 мл/мин) дозу снижают на 50% до максимальной дозы кларитромицина 1 таблетка пролонгированного действия в сутки.

Дети

Лекарственное средство применять детям старше 12 лет. Применение таблеток кларитромицина детям до 12 лет не изучалось. Детям этого возраста использовать препарат в форме суспензии.

Передозировка

Симптомы. Имеющиеся сообщения указывают на то, что передозировка кларитромицина может привести к появлению симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. У одного пациента с биполярным психозом в анамнезе, принявшим 8 граммов кларитромицина, развились нарушения ментального статуса, параноидное поведение, гипокалиемия и гипоксемия.

Лечение. Побочные реакции, сопровождающие передозировку, следует лечить с помощью немедленной промывки желудка и симптоматической терапии. Как и в отношении других макролидов, маловероятно, чтобы гемодиализ или перитонеальный диализ существенно изменяли уровень кларитромицина в сыворотке крови.

Побочные реакции Клабакса OD

Наиболее частыми и распространенными побочными реакциями при лечении кларитромицина взрослых и детей является боль в животе, диарея, тошнота, рвота и искажение вкуса. Эти побочные реакции обычно незначительно выражены и согласуются с известным профилем безопасности макролидных антибиотиков. В ходе клинических исследований не было выявлено существенных различий в частоте этих побочных реакций со стороны пищеварительной системы между группами пациентов, у которых отсутствовали или отсутствовали микобактериальные инфекции.

Ниже отмечены побочные реакции, возникшие во время клинических исследований и при постмаркетинговом применении различных лекарственных форм и дозировок кларитромицина, в том числе пролонгированного действия. Побочные реакции, по крайней мере, связанные с кларитромицин, распределены по системам органов и по частоте возникновения: более 10 % – очень часто, 1–10 % – часто, 0,1–1 % – нечасто, с неизвестной частотой* (побочные реакции на постмаркетинговое наблюдение; частоту определить невозможно из имеющихся данных). В каждой группе побочные реакции указаны в порядке уменьшения тяжести проявлений, если тяжесть удалось оценить.

• Инфекции и инвазии: нечасто – целлюлит¹, кандидоз, гастроэнтерит², инфекция³, вагинальная инфекция; с неизвестной частотой – псевдомембранозный колит, рожистое воспаление.
• Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто – лейкопения, нейтропения⁴, тромбоцитемия³, эозинофилия⁴; с неизвестной частотой – агранулоцитоз, тромбоцитопения.
• Со стороны иммунной системы: нечасто – анафилактоидные реакции¹, гиперчувствительность; с неизвестной частотой – анафилактические реакции, ангионевротический отек.
• Со стороны метаболизма и питания: нечасто – анорексия, снижение аппетита; с неизвестной частотой – гипогликемия.
• Со стороны психики: часто – бессонница; нечасто – тревожность, нервозность³; с неизвестной частотой – психозы, спутанность сознания, деперсонализация, депрессия, дезориентация, галлюцинации, кошмарные сновидения, мания.
• Со стороны центральной нервной системы: часто – дисгевзия (нарушение вкусовой чувствительности), головные боли, нечасто – потеря сознания¹, дискинезия¹, головокружение, сонливость, тремор; с неизвестной частотой – судороги, агевзия (потеря вкусовой чувствительности), паросмия, аносмия, парестезия.
• Со стороны органов слуха и лабиринтные нарушения: редко – головокружение, ухудшение слуха, звон в ушах; с неизвестной частотой – потеря слуха.
• Кардиальные нарушения: нечасто – остановка сердца¹, фибрилляция предсердий¹, удлинение интервала QT, экстрасистолы¹, сердцебиение; с неизвестной частотой – пируэтная желудочковая тахикардия (torsades de pointes), желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
• Сосудистые нарушения: часто – вазодилатация ¹ ; с неизвестной частотой – кровоизлияние.
• Со стороны дыхательной системы , органов грудной клетки и средостения : нечасто – астма¹, носовое кровотечение², эмболия сосудов легких¹.
• Со стороны пищеварительной системы: частые – диарея, рвота, диспепсия, тошнота, боли в животе; нечастые – эзофагит¹, гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание², гастрит, прокталгия², стоматит, глоссит, вздутие живота⁴, запор, сухость во рту, отрыжка, метеоризм; с неизвестной частотой – острый панкреатит, изменение цвета языка, изменение цвета зубов.
• Со стороны гепатобилиарной системы: часто отклонение от нормы функциональных тестов печени; нечастые – холестаз⁴, гепатит⁴, повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ)⁴; с неизвестной частотой – печеночная недостаточность, холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярная желтуха.
• Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – сыпь, гипергидроз; нечасто – буллезный дерматит¹, зуд, крапивница, макуло-папулезная сыпь³; с неизвестной частотой - тяжелые кожные побочные реакции [например острый генерализованный экзантематозный пустулез, синдром Стивенса - Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, медикаментозная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (DRESS)], акне, болезней.
• Со стороны опорно-двигательной системы и соединительной ткани: нечасто – мышечные спазмы³, скелетно-мышечная ригидность¹, миалгия²; с неизвестной частотой – рабдомиолиз² [в некоторых сообщениях о возникновении рабдомиолиза кларитромицин применяли совместно с другими лекарственными средствами, о которых известно, что они ассоциируются с рабдомиолизом (такие как статины, фибраты, колхицин или аллопуринол)], миопатия.
• Со стороны почек и мочевыделительной системы: нечасто – повышение креатинина крови¹, повышение мочевины крови¹; с неизвестной частотой – почечная недостаточность, интерстициальный нефрит.
• Общие нарушения и реакции в месте введения: очень часто – флебит в месте введения¹; часто – боль, воспаление в месте введения¹; нечасто – недомогание⁴, лихорадка³, астения, боль в груди⁴, озноб⁴, повышенная утомляемость⁴.
• Лабораторные исследования: нечасто – изменение соотношения альбумин-глобулин¹, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови⁴, повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови⁴; с неизвестной частотой – повышение международного нормализованного отношения, увеличение протромбинового времени, изменение цвета мочи.

* Частота неизвестна, поскольку об этих реакциях сообщалось добровольно и размер популяции пациентов не определен. Не всегда можно точно установить их частоту или причинную связь с приемом препарата. Общий опыт применения кларитромицина составляет более 1 миллиарда пациенто-дней.

^1,2,3,4 Об этих побочных реакциях сообщалось только при применении препарата в форме: 1 – лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инфузий, 2 – таблеток пролонгированного действия, 3 – суспензии, 4 – таблеток немедленного высвобождения.

Очень редко сообщается об обнаружении таблеток кларитромицина немедленного высвобождения в стулах, в основном у пациентов с анатомическими (включая илеостомию или колостомию) или функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта с сокращенным временем желудочно-кишечного транзита. В нескольких случаях остатки таблеток были обнаружены в контексте диареи.

Пациентам, у которых обнаружен остаток таблеток в стуле и состояние которых не улучшается во время применения препарата, рекомендуется перейти на применение другой лекарственной формы кларитромицина (например, суспензии) или другой антибиотик.

Ожидается, что частота, тип и тяжесть побочных реакций у детей будут такими же, как у взрослых.

Пациенты с нарушением иммунной системы.

У больных СПИДом и другими пациентами с нарушением иммунной системы, применявших высокие дозы кларитромицина дольше, чем рекомендовано, для лечения микобактериальных инфекций, часто трудно было отличить побочные реакции, связанные с применением препарата, и симптомы основного или сопутствующих заболеваний.

У взрослых больных, получавших кларитромицин в суточной дозе 1000 мг, наиболее частыми побочными эффектами были тошнота, рвота, искажение вкуса, боль в животе, диарея, сыпь, вздутие живота, головная боль, запор, нарушение слуха, повышение содержания АЛТ и АСТ. Нечасто возникали диспноэ, бессонница и сухость во рту. У 2–3% пациентов наблюдалось серьезное аномальное повышение уровня АЛТ и АСТ и аномальное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови. У меньшего процента пациентов наблюдалось повышение содержания мочевины в крови.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке, при температуре не выше 25 ° С, в недоступном для детей месте.

Упаковка

По 5 таблеток в блистере, по 1 блистеру в картонной коробке.

Категория отпуска из аптеки

По рецепту.