Інструкція до препарату Аплік

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

АПЛІК

(APLEEK®)

• Склад
• Фармакологічні властивості
• Показання
• Протипоказання
• Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій
• Особливості застосування
• Застосування у період вагітності або годування груддю
• Спосіб застосування та дози
• Діти
• Передозування
• Побічні реакції

Склад:

діючі речовини: етинілестрадіол, гестоден;

1 пластир трансдермальний площею 11 см² містить: етинілестрадіолу 0,55 мг, гестодену 2,1 мг.

Кожен пластир трансдермальний вивільняє 13 мкг етинілестрадіолу (еквівалентно пероральній дозі 20 мкг) на 24 години та 60 мкг гестодену на 24 години;

допоміжні речовини: поліізобутилен адгезивний; бемотризинол; плівка поліетилентерефталатна (ПЕТ), силіконізована; плівка поліетилентерефталатна (ПЕТ); плівка поліетиленова (ПЕ).

Лікарська форма. Пластир трансдермальний.

Основні фізико-хімічні властивості: круглий прозорий пластир, діаметром приблизно 3,75 см.

Фармакотерапевтична група. Гормони статевих залоз та препарати, які застосовують при патології статевої сфери. Гормональні контрацептиви для системного застосування. Естрогени та прогестогени у фіксованих комбінаціях.

Код АТХ G03A A10.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Контрацептивна дія комбінованих гормональних контрацептивів (КГК) базується на взаємодії різних факторів, найважливішими з яких є супресія овуляції і зміна цервікальної секреції.

Клінічна ефективність та безпека

Згідно з результами клінічних досліджень, проведених з препаратом Аплік у Європейському Союзі, Латинській Америці та Австралії, значення індексу Перля становили:

індекс Перля (18–35 років, індекс маси тіла ≤ 30 кг/м²):

контрацептивна невдача: 0,82 (верхній 95 % довірчий інтервал (ДІ) 1,55);

помилки з боку пацієнток та контрацептивна невдача: 1,19 (верхній 95 % ДІ 2,00).

Для європейської популяції:

індекс Перля (18–35 років, індекс маси тіла ≤ 30 кг/м²):

контрацептивна невдача: 0,40 (верхній 95 % ДІ 1,18);

помилки з боку пацієнток та контрацептивна невдача: 0,76 (верхній 95 % ДІ 1,66).

У ході клінічних досліджень препарату Аплік у США в дослідження включалися жінки віком
18–35 років, без будь-яких обмежень щодо індексу маси тіла:

контрацептивна невдача: індекс Перля 2,91 (верхній 95 % ДІ 4,41);

помилки з боку пацієнток та контрацептивна невдача: індекс Перля 3,92 (верхній 95 % ДІ 5,53).

Частота контрацептивних невдач може зростати при неправильному застосуванні пластиру Аплік, тому жінкам необхідно дотримуватись правил застосування препарату (див. розділ «Спосіб застосування та дози»), включаючи своєчасну його заміну і візуальну оцінку прилягання до шкіри.

У ході одного клінічного дослідження у 49 жінок було проведено гістологічне дослідження ендометрія після 13 циклів лікування. Відхилень від норми не виявлено.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після наклеєння пластиру Аплік на шкіру етинілестрадіол та гестоден добре абсорбуються через шкіру. Середнє вивільнення етинілестрадіолу та гестодену протягом 7 днів застосування пластиру Аплік приводить до такого ж системного розподілу (AUC) у стані рівноваги, як і того, що спостерігається після щоденного прийому комбінованого орального контрацептиву (КОК), що містить 0,02 мг етинілестрадіолу та 0,06 мг гестодену.

Концентрації етинілестрадіолу та гестодену у сироватці крові були визначені протягом третього тижня різних циклів застосування (цикли 1–7). Середня максимальна концентрація етинілестрадіолу в сироватці крові, яка дорівнювала 36-51 нг/л, досягалася приблизно через 1 день після наклеювання пластиру на шкіру. Після цього концентрація у сироватці крові знижувалася до середнього мінімального значення у 15–23 нг/л наприкінці 1-го тижня періоду застосування. Середня концентрація протягом третього тижня складала 22–33 нг/л.

Середнє значення максимальної концентрації гестодену у сироватці крові, 4,7–7,5 мкг/л досягалася через 1–1,5 дня після наклеювання пластиру на шкіру. Після цього концентрація гестодену у сироватці крові знижувалася до середнього мінімального значення у 2,6–4,0 мкг/л наприкінці 1-го тижня періоду застосування. Середня концентрація протягом третього тижня складала 3,6–5,7 мкг/л.

Вплив маси тіла та індексу маси тіла

Концентрації етинілестрадіолу та гестодену у сироватці крові протягом використання препарату Аплік залежать від маси тіла/індексу маси тіла жінки. У жінок із зайвою вагою з індексом маси тіла більше 35 кг/м² середня концентрація етинілестрадіолу та гестодену у сироватці крові нижча на 24% та 30 % відповідно, порівняно з жінками із індексом маси тіла у межах норми ≤ 30 кг/м². Дані щодо ефективності контрацептиву у жінок із індексом маси тіла ≥ 30 кг/м² є обмеженими.

Вплив високої температури, вологи, фізичних навантажень та місця застосування пластиру

Фармакокінетика етинілестрадіолу та гестодену досліджувалася при застосуванні препарату Аплік в особливих умовах, наприклад: високої температури, вологи та фізичних навантажень, тобто в сауні, джакузі, басейні та під час виконання різних фізичних вправ – та порівнювалася із активністю пластиру в нормальних умовах. У цих особливих умовах була продемонстрована біоеквівалентність параметрів C_max та AUC для етинілестрадіолу та гестодену. Результати дослідження свідчать про те, що не існує клінічно значимої різниці між дією етинілестрадіолу та гестодену у повсякденному житті та в особливих умовах: під час перебування у спортивно-оздоровчому закладі, такому як сауна, джакузі, при плаванні або під час виконання різних фізичних вправ.

У формальному дослідженні фармакокінетики (некомпартментний аналіз), під час якого порівнювалися три різні ділянки застосування пластиру, встановлено, що середня системна концентрація гестодену та етинілестрадіолу була відповідно,на 24 % та 31 % вищою, якщо пластир наклеювали на верхню зовнішню частину плеча порівняно із сідницями та животом. Дані щодо концентрації при застосуванні пластиру на цих трьох ділянках тіла значною мірою збігаються. У популяційному аналізі фармакокінетики (метааналіз) середнє геометричне для концентрації етинілестрадіолу [AUC (0–168) та C_max] було на 41 % вищим при застосуванні пластиру на плечі або на сідницях порівняно із животом. Ця різниця для середніх показників AUC (0–168) та C_max для загальної концентрації гестодену складала 2 % та 22 % відповідно. Немає доказів того, що різниця у середній концентрації діючих речовин впливає на безпеку або ефективність пластиру Аплік.

Даіні порівняння трансдермального пластиру Аплік з комбінованими оральними контрацептивами

У дослідженні відносної біодоступності концентрація в сироватці крові та фармакокінетичні параметри етинілестрадіолу та гестодену у стані рівноваги при застосуванні пластиру Аплік порівнювалися із такими при застосуванні комбінованих оральних контрацептивів, що містили 0,020 мг етинілестрадіолу та 0,075 мг гестодену. Середні показники C_max етинілестрадіолу та гестодену у стані рівноваги були в цілому на 30–40 % нижче при застосуванні препарату Аплік порівняно з комбінованими оральними контрацептивами. Показники концентрації (AUC та C_av) етинілестрадіолу були приблизно однаковими для обох способів застосування, в той час як показники концентрації гестодену (у незв’язаному стані) були на 18 % нижчі після застосування препарату Аплік. За результатами дослідження встановлено, що середня концентрація діючих речовин пластиру Аплік відповідає добовій дозі у 0,020 мг етинілестрадіолу та 0,060 мг гестодену, прийнятих перорально.

Міжсуб’єктна варіабельність (% CV) основних фармакокінетичних параметрів, таких як C_max та AUC, після застосування препарату Аплік була нижчою для етинілестрадіолу, але вищою для гестодену, порівняно із значеннями цих показників при пероральному прийомі препаратів.

Розподіл

Етинілестрадіол міцно, проте не специфічно зв’язується із сироватковим альбуміном (приблизно 98 %), але не з глобуліном, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ). Гестоден зв’язується головним чином із сироватковим альбуміном і ГЗСГ. Лише 1 % загальної сироваткової концентрації гестодену присутній у вільній формі, 40–80% специфічно зв’язуються із ГЗСГ.

Етинілестрадіол призводить до значного підвищення концентрації ГЗСГ у сироватці крові, у той час коли прийом гестодену призводить до незначного зниження концентрації ГЗСГ. Після багаторазового застосування препарату Аплік середня концентрація ГЗСГ у сироватці крові у стані рівноваги становить 201–237 нмоль/л.

Після внутрішньовенного застосування етинілестрадіолу було визначено уявний об’єм розподілу 3–9 л/кг. Відповідно уявний об’єм розподілу гестодену становить близько 0,7 л/кг.

Біотрансформація

Етинілестрадіол метаболізується головним чином шляхом ароматичного гідроксилювання, проте додатково утворюється велика кількість гідроксильованих і метильованих метаболітів, серед яких присутні як вільні метаболіти, так і кон’югати з глюкуронідами і сульфатами. Основний шлях метаболізму етинілестрадіолу – це CYP450-залежне 2-гідроксилювання і формування 2-гідрокси-етинілестрадіолу. 2-гідроксилювання етинілестрадіолу каталізується генами сімейств CYP2C, CYP2E та CYP3A. Метаболічний кліренс становить 2–7 мл/хв/кг.

Гестоден повністю метаболізується з утворенням більшої кількості полярних метаболітів. Метаболізм гестодену характеризується гідроксилюванням на декількох позиціях в ядрі стероїду та скороченням функції 3-кето та подвійного зв’язку дельта-4. Активні метаболіти не виявлені. Окрім CYP3A4, ряд ферментів цитохрому Р450 можуть чинити менший вплив на метаболізм гестодену.

У ході двох досліджень, у яких вивчався вплив інгібіторів CYP3A4 (кетоконазол, еритроміцин), встановлено, що жоден з двох інгібіторів не впливав на концентрацію етинілестрадіолу у сироватці крові в стані рівноваги. Прийом інгібіторів призводив до підвищення AUC (0–168) гестодену на 11% та на 34% для кетоконазолу та еритроміцину відповідно. Це підвищення є незначним, концентрація речовини залишається на рівні, який відповідає більшості КОК, присутніх на ринку, та не вважається клінічно важливим.

У ході дослідження, у якому вивчався вплив препарату Аплік на одноразове застосування мідазоламу, що є основним модельним субстратом для речовин, які метаболізуються CYP3A4, клінічно значиме підвищення концентрації мідазоламу в плазмі крові не спостерігалося. При одночасному застосуванні мідазоламу відбувалося незначне підвищення AUC (0-t_last) та C_max мідазоламу на 7% та 14% відповідно.

Виведення

Етинілестрадіол не виводиться з організму у незміненому вигляді. Метаболіти етинілестрадіолу виводяться з сечею і жовчю у співвідношенні 4 : 6. Зниження концентрації речовини у сироватці крові характеризується наявністю мінімум двох диспозиційних фаз із періодом напіввиведення 16 годин, що було визначено після внутрішньовенного введення препарату, а через два дні після зняття пластиру ця концентрація не піддається кількісному обчисленню.

Гестоден не виводиться з організму у незмінному вигляді. Його метаболіти виводяться з сечею і жовчю у співвідношенні 6 : 4. Після зняття пластиру загальна концентрація гестодену у сироватці крові знижується повільніше порівняно з етинілестрадіолом із періодом напіввиведення, який становить приблизно 26 годин.

Лінійність/нелінійність

Фармакокінетика етинілестрадіолу є лінійною при застосуванні доз у діапазоні
0,020–0,100 мг. Клінічно значимі зміни фармакокінетики етинілестрадіолу протягом тривалого часу не спостерігалися.

Фармакокінетика гестодену залежить від концентрації білка ГЗСГ, на яку, в свою чергу, впливають естрогени, андрогени, а також гестоден. Після багаторазового застосування препарату Аплік у формі трансдермального пластиру спостерігалося підвищення концентрації білка ГЗСГ у 3–4 рази порівняно із нормальними параметрами. Відповідно до цього, рівень гестодену в сироватці крові у стані рівноваги та після одноразового застосування пластиру відрізняється. Ці зміни, що залежать від ГЗСГ, призводять до нелінійних змін фармакокінетики гестодену протягом часу. Крім того, у трьох дослідженнях фармакокінетики препарату Аплік протягом трьох циклів його застосування встановлено, що фармакокінетика гестодену у незв’язаній формі залежить від його концентрації. Таким чином, фармакокінетика гестодену вважається нелінійною з точки зору часу та концентрації.

Особливі групи пацієнтів

Стать. Аплік показаний для застосування жінкам.

Жінки літнього віку. Аплік не показаний до застосування після настання менопаузи.

Індекс маси тіла. Дані щодо контрацептивної ефективності у жінок з індексом маси тіла
≥ 30 кг/м² обмежені.

Порушення фукції нирок. Препарат Аплік не досліджувався у жінок з порушенням функції нирок. Через повну метаболізацію етинілестрадіолу та гестодену до неактивних метаболітів до їх виведення, а також через наявність другого шляху виведення через печінку не очікується, що існує ризик для жінок із порушенням функції нирок.

Порушення функції печінки. Препарат Аплік не досліджувався у жінок з порушенням фукнції печінки. Препарат Аплік протипоказаний для застосування жінкам із тяжким захворюванням печінки, у тому числі в анамнезі, доки показники функції печінки не повернуться у межі норми (див. розділ «Протипоказання»).

Етнічна приналежність. Фармакокінетика етинілестрадіолу у комбінації з іншим прогестином вивчалася у жінок європеоїдної раси, китаянок та японок. У ході дослідження клінічно значущих відмінностей у фармакокінетиці не виявлено. Фармакокінетика препарату Аплік у жінок різних етнічних груп спеціально не досліджувалася. Немає інформації про поліморфні ензими, які значно впливають на метаболізацію гестодену. Наявні дані щодо жінок європеоїдної, негроїдної раси та жінок з латинської Америки не вказують на істотні відмінності у фармакокінетиці препарату Аплік у жінок різних рас. Існує дуже обмежена кількість даних щодо ефективності препарату в азіаток.

Паління. Немає даних щодо того, що паління впливає на фармакокінетику етинілестрадіолу та гестодену.

Педіатричні пацієнти

Безпека та ефективність не встановлені для дітей (до 18 років). Не існує відповідних показань для застосування препарату Аплік дітям та підліткам до настання першої менструації.

Доклінічні дані з безпеки

Дані доклінічних досліджень токсичності при багаторазовому застосуванні, генотоксичності, локальної переносимості, канцерогенності та репродуктивної токсичності активних інгредієнтів не вказують на існування якогось специфічного ризику для людського організму. Проте статеві стероїди можуть сприяти росту вже наявних певних гормонозалежних тканин та пухлин.

В ході досліджень біосумісності пластиру та його матеріалів ризики, зумовлені дією пластиру, з огляду на його локальну та системну безпеку не виявлені.

Небезпека для навколишнього середовища

Діючі речовини гестоден та етинілестрадіол становлять потенційну небезпеку для навколишнього середовища, особливо для риб. Крім того, гестоден та етинілестрадіол є стійкими у навколишньому середовищі. Будь-які використані або невикористані пластирі мають бути утилізовані відповідно до вимог місцевого законодавства. У разі виникнення сумнівів необхідно проконсультуватися у фармацевта (див. розділ «Особливі заходи безпеки».).

Клінічні характеристики.

Показання.

Гормональна контрацепція у жінок.

Протипоказання.

Комбіновані гормональні контрацептиви (КГК) не слід застосовувати при наявності хоча б одного зі станів, зазначених нижче. Якщо будь-який із цих станів виникає вперше під час застосування пластиру Аплік, його слід негайно припинити.

·                Наявність або ризик розвитку венозної тромбоемболії (ВТЕ):

o    наявність венозної тромбоемболії на даний час (під час терапії антикоагулянтами) або в анамнезі (наприклад, тромбозу глибоких вен (ТГВ) або тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА));

o    спадкова або набута схильність до венозної тромбоемболії, така як резистентність до активованого протеїну С (у тому числі мутація фактора V Лейдена), дефіцит антитромбіну III, дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S;

o    великі оперативні втручання з тривалою іммобілізацією (див. розділ «Особливості застосування»);

o    високий ризик венозної тромбоемболії через наявність кількох факторів ризику (див. розділ «Особливості застосування»).

·                Наявність або ризик розвитку артеріальної тромбоемболії (АТЕ):

o    наявність артеріальної тромбоемболії, у тому числі в анамнезі (наприклад інфаркт міокарда), або наявність продромальних симптомів (наприклад стенокардія);

o    порушення мозкового кровообігу: наявність інсульту, у тому числі в анамнезі, або продромальних симптомів (наприклад, транзиторна ішемічна атака (ТIA);

o    спадкова або набута схильність до артеріальної тромбоемболії, така як гіпергомоцистеїнемія та присутність антитіл до фосфоліпідів (антитіла до кардіоліпінів, вовчаковий антикоагулянт);

o    мігрень з фокальними неврологічними симптомами в анамнезі;

o    високий ризик артеріальної тромбоемболії через наявність кількох факторів ризику (див. розділ «Особливості застосування») або одного серйозного фактору ризику, такого як:

-                 цукровий діабет із судинними ускладненнями;

-                 тяжка артеріальна гіпертензія;

-                 тяжка дисліпопротеїнемія.

·         Тяжке захворювання печінки, у тому числі в анамнезі, поки показники функції печінки не повернулися у межі норми.

·         Наявність пухлин печінки(доброякісних або злоякісних), у тому числі в анамнезі.

·         Відомі або підозрювані злоякісні пухлини (наприклад статевих органів або молочних залоз), що є залежними від статевих гормонів.

·         Вагінальна кровотеча нез’ясованої етіології.

·         Підвищена чутливість до діючих речовин або до будь-якого з компонентів препарату.

·         Підозрювана або підтверджена вагітність.

Особливі заходи безпеки.

Пластир слід наклеїти безпосередньо після того, як його дістали із захисної упаковки.

Для збереження клейких властивостей пластиру Аплік на ділянці шкіри, на яку буде наклеєно пластир, не слід застосовувати засоби для макіяжу, креми, лосьйони, пудру або інші засоби для зовнішнього застосування.

Діючі речовини гестоден та етинілестрадіол становлять небезпеку для навколишнього середовища, особливо для риб. Крім того, гестоден та етинілестрадіол є стійкими у навколишньому середовищі. Забороняється викидати використані пластирі в унітаз або викидати їх у системи утилізації рідких відходів. Використані пластирі слід утилізувати відповідно до нижченаведених інструкцій.

Після наклеювання пластиру слід залишити оригінальну упаковку для його подальшої утилізації. Використаний пластир слід зігнути навпіл, клейкою стороною всередину. Його слід покласти в оригінальну упаковку, після чого запакувати її, зігнувши відкритий край.

На саше з пластирем є ярлик, який складається з двох сторінок. Необхідно відклеїти першу сторінку ярлика, щоб заклеїти зігнутий край саше. Інструкції з утилізації можна знайти на другій сторінці, яка знаходиться під першою.

Пластир слід безпечно утилізувати в недоступному для дітей або домашніх тварин місці.

Будь-які використані або невикористані пластирі мають бути утилізовані відповідно до вимог місцевого законодавства. У разі виникнення сумнівів необхідно проконсультуватися у фармацевта.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Слід ознайомитися з інформацією щодо лікарського засобу, що застосовується одночасно, для виявлення потенційних взаємодій.

Вплив інших лікарських засобів на препарат Аплік

Взаємодії можливі з лікарськими засобами, що індукують мікросомальні ферменти. Це може призвести до збільшення кліренсу статевих гормонів, що в свою чергу викликає зміни характеру менструальної кровотечі та/або втрати ефективності контрацептиву.

Нижчезазначені взаємодії були зафіксовані згідно з опублікованими даними.

Діючі речовини, що збільшують кліренс КГК (зниження ефективності КГК через індукцію ферментів), наприклад: барбітурати, бозентан, карбамазепін, фенітоїн, примідон, рифампіцин; рифабутин; препарати, що застосовуються при ВІЛ-інфекції: ритонавір, невірапін та ефавіренц; також, можливо, фелбамат, гризеофульвін, окскарбазепін, топірамат, еслікарбазепін, модафініл і рослинні лікарські засоби, що містять екстракт звіробою (Hypericum perfiratum).

Терапія

Індукція ферментів може бути виявлена через декілька днів лікування. Максимальна індукція ферментів загалом спостерігається через декілька тижнів. Після відміни лікування індукція ферментів може тривати близько 4 тижнів.

Короткострокове лікування

Жінки, які приймають лікарські засоби, що індукують ферменти, мають додатково тимчасово використовувати бар’єрний метод або інший метод контрацепції додатково до КГК. Бар’єрний метод слід застосовувати протягом усього терміну лікування відповідним препаратом і ще протягом 28 днів після припинення його застосування. Якщо терапія розпочинається у період застосування третього пластиру, то застосування наступного пластиру слід почати одразу після попереднього без звичного інтервалу без застосування пластиру.

Довгострокове лікування

Жінкам при довгостроковій терапії діючими речовинами, що індукують ферменти печінки, рекомендується надійний негормональний метод контрацепції.

Діючі речовини із непостійним впливом на кліренс КГК

При одночасному застосуванні з КГК велика кількість комбінацій інгібіторів ВІЛ-протеази та ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази, включаючи комбінації з інгібіторами вірусу гепатиту С (ВГС), можуть підвищувати або знижувати концентрації естрогену або прогестинів у плазмі крові. Сукупний вплив таких змін може бути клінічно значущим у деяких випадках.

Тому для виявлення потенційних взаємодій слід ознайомитися із інформацією щодо медичного застосування лікарського засобу для лікування ВІЛ/ВГС, що приймається одночасно. За наявності будь-яких сумнівів жінкам додатково слід використовувати бар’єрний метод контрацепції при терапії інгібіторами протеази або інгібіторами ненуклеозидної зворотної транскриптази.

Діючі речовини, що знижують кліренс КГК (інгібітори ферментів)

Еторикоксиб продемонстрував підвищення плазмових концентрацій етинілестрадіолу (від 50 % до 60 %) при одночасному застосуванні із оральним трифазним гормональним контрацептивом. Вважається, що еторикоксиб підвищує концентрації етинілестрадіолу через пригнічення активності сульфотрансферази і таким чином пригнічує метаболізм етинілестрадіолу.

Вплив КГК на інші лікарські засоби

КГК можуть впливати на метаболізм деяких діючих речовин. Таким чином концентрації у плазмі крові та у тканинах можуть або підвищуватися (наприклад, циклоспорин), або знижуватися (наприклад, ламотриджин).

Особливу увагу слід звернути на взаємодію КГК з ламотриджином.

Одночасне застосування не рекомендується через ризик зниження концентрацій та ефективності ламотриджину (див. розділ «Особливості застосування»). Слід уникати початку застосування КГК під час титрування дози ламотриджину. Жінкам, які вже застосовують ламотриджин, необхідні клінічне спостереження та корекція дози ламотриджину на початку та після завершення застосування КГК.

Інші форми взаємодії

Лабораторні аналізи

Застосування контрацептивних стероїдів може впливати на результати деяких лабораторних аналізів, таких як біохімічні параметри функції печінки, щитовидної залози, надниркових залоз і нирок, на концентрацію у плазмі транспортних білків, таких як глобулін, що зв’язує кортикостероїди, на концентрацію у плазмі фракцій ліпідів/ліпопротеїнів, на показники вуглеводного обміну, коагуляції та фібринолізу. Зазвичай такі зміни перебувають у межах нормальних значень.

Особливості застосування.

Препарат Аплік призначається жінкам фертильного віку.

Ефективність та безпека вивчалась у ж